Il Comitato per la riservatezza dell'IPA sostiene iniziative in cui la riservatezza è un argomento di discussione e riflessione attivo tra i membri dell'IPA in tutto il mondo. Un colloquio interdisciplinare organizzato dalla Società uruguaiana (APU) nell'agosto di quest'anno ne è un buon esempio. L'argomento, Psicoanalisi e riservatezza in un mondo virtuale, è quello che richiede la nostra attenzione a causa del massiccio aumento del lavoro a distanza causato dalla pandemia COVID-19. I recenti eventi in Finlandia, dove un database contenente dati personali di 40,000 pazienti in psicoterapia è stato violato e utilizzato per tentare di estorcere denaro ad alcuni di loro, hanno sottolineato la crescente importanza della sicurezza informatica nella fornitura di assistenza sanitaria mentale ovunque. 

Il colloquio uruguaiano ha riunito psicoanalisti, un medico specializzato in etica medica e un ingegnere informatico, per una discussione ampia e illuminante. Di seguito viene riprodotta una trascrizione del procedimento in inglese (e spagnolo). In queste discussioni sono state poste alcune domande difficili ma inevitabili, alle quali non ci sono risposte semplici, ma solo conclusioni parziali e provvisorie che dovranno essere più volte rivisitate alla luce dell'esperienza. La trascrizione sarà una lettura preziosa per i colleghi che si trovano ad affrontare problemi uguali o simili. 

In parte del colloquio, il breve documento consultivo del Comitato Riservatezza e lavoro a distanza durante la pandemia COVID-19 ha ricevuto un esame dettagliato e un commento. Pubblicato sul sito web dell'IPA durante la prima ondata di pandemia, questo documento è stato scritto in risposta a una situazione urgente e in gran parte sconosciuta. Ci sono già alcuni punti che necessitano di una revisione e stiamo per ottenere la consulenza di esperti per questo. Il colloquio APU ci fornisce un altro feedback molto utile che verrà preso in considerazione. Saremmo interessati a ricevere ulteriori commenti dai membri IPA per aiutarci in questo processo. 

John Churcher, presidente 
Nahir Bonifacino, membro per l'America Latina 
Allannah Furlong, membro per il Nord America 
 


Psicoanalisi e riservatezza nel mondo virtuale


 
Il 14 agosto 2020, nell'ambito della sua regolare programmazione scientifica, il Comitato Scientifico dell'Associazione Psicoanalitica dell'Uruguay (APU) ha tenuto un colloquio interdisciplinare sul tema della psicoanalisi e della riservatezza nel mondo virtuale. 

La commissione per la riservatezza dell'IPA ha preparato una trascrizione dell'originale spagnolo insieme a una traduzione inglese interna degli atti di questo colloquio che abbiamo trovato molto stimolante. Incoraggiamo altre società a studiare questo argomento impegnativo. 

Presentazione di Susana Balparda, Coordinatore del Comitato Scientifico dell'APU:                      
È stato un bisogno e una preoccupazione permanente delle nostre associazioni psicoanalitiche sia essere in grado di condividere materiale clinico sia prevenire la possibile identificazione del paziente. In mezzo alla pandemia, strumenti virtuali ci hanno permesso di portare avanti le cure dei pazienti. Sebbene i trattamenti fossero già stati effettuati in questo modo, ciò che era nuovo era il ricorso forzato e massiccio ad essi che tendeva a respingere, o ridurre al minimo, la possibile violazione della riservatezza. C'è stata un'accettazione piuttosto acritica di queste soluzioni mediate dal computer. Questo nuovo modo di stare con i nostri pazienti ha rivelato una realtà già presente, denunciata da anni, ma ormai molto visibile: la cosiddetta "sorveglianza informatica" attraverso qualsiasi programma o piattaforma che utilizzi internet.

Una frase del libro di Snowden "Sorveglianza permanente", che abbiamo inviato come raccomandazione di lettura, recita: "Per i giovani, la connessione è sempre più sinonimo di Internet. Quando ho incontrato per la prima volta Internet, era qualcosa di molto diverso; era una comunità senza barriere o confini, una voce e milioni di voci, una frontiera comune che aveva colonizzato, ma non sfruttato, diverse tribù che vivevano in modo abbastanza amichevole tra loro, la più grande nazione del mondo. Internet di oggi è irriconoscibile. C'è fretta di trasformare il commercio in e-commerce. Le aziende si sono rese conto che la connessione umana resa possibile da Internet poteva essere monetizzata e tutto ciò che dovevano fare era capire come entrare nel mezzo di quegli scambi sociali e trasformarli in profitti. l'inizio del capitalismo della sorveglianza e la fine di Internet per come la conoscevo ". In questo senso, aggiunge Pablo Squiavi: "Il grande business delle reti è utilizzare i dati e venderli per generare piazzole pubblicitarie. I dati sono il nuovo petrolio".  

Questo è un argomento che ha un registro individuale con ogni persona che decide cosa condividere, ma c'è anche un registro che ci riguarda come collettivo psicoanalitico e su cui dobbiamo riflettere. La riservatezza è centrale nel nostro lavoro con l'inconscio, con la libera associazione, ma allo stesso tempo sappiamo che potremmo non essere in grado di preservarla in forma assoluta. Viviamo con un problema molto serio che ci coinvolge eticamente e per il quale non abbiamo una soluzione unanimemente concordata. In passato abbiamo provato molti modi per ridurre al minimo il rischio di identificare i pazienti (mascheramento del materiale, consenso informato orale o firmato, uso della crittografia, piattaforma simile o simile) ma ora dobbiamo occuparci anche della sorveglianza cibernetica. Allo stesso tempo, è anche vero che il nostro lavoro sarebbe ora molto difficile da realizzare senza i benefici dei metodi virtuali, e questo paradosso mette in tensione la questione, costringendoci a cercare modi che riducano al minimo i rischi. 

Vogliamo mettere la questione sul tavolo, scambiare con voi e cercare di raggiungere determinati criteri. Ad esempio, dovremmo dire al paziente che non possiamo garantire la segretezza in relazione alle piattaforme virtuali che stiamo utilizzando? Questo rischio dovrebbe essere incluso nel codice etico, poiché questi fenomeni relativamente recenti non sono contemplati lì? Il comitato scientifico comprende che è necessario discutere queste domande. Con questo in mente, abbiamo invitato quattro diversi specialisti a offrire le loro opinioni: 

Dottor Oscar Cluzet, medico, membro della National Academy of Medicine, presidente latinoamericano della Society of Person-Based Medicine, membro della sezione di Continuous Medical Professional Development della Graduate School of Universidad de la República, redattore del Code of Ethics of the Medical College of Uruguay; in altre parole, il dottor Cluzet è un ottimo riferimento in materia di etica.

Federico Rivero Franco è un ingegnere informatico, professore presso la Facoltà di Ingegneria dell'Universidad de la República. Abbiamo chiesto la sua opinione sulle raccomandazioni del maggio 2020 relative alla riservatezza della pratica a distanza proposte dal Comitato per la riservatezza dell'IPA. 

Nahir Bonifacino, psicoanalista, membro dell'APU e rappresentante latinoamericano nel Comitato per la riservatezza dell'IPA. È anche un'analista infantile e adolescenziale.

Alba Busto, psicoanalista e presidente del Comitato Etico APU.


Oscar Cluzet: Riservatezza in psicoanalisi: una visione dall'etica medica. 

Nello spirito di incoraggiare una discussione stimolante, la mia presentazione sarà in due parti: prima parlerò molto brevemente della riservatezza nell'etica medica in generale, e poi mi concentrerò sul problema che mi hai insegnato sulla riservatezza in psicoanalisi. Farò una serie di domande per evidenziare i paradossi o le incongruenze che questo obbligo etico crea per te. 

Affronterò l'importanza del problema, i diritti del paziente e il dovere del medico, l'influenza della riservatezza sulla relazione clinica e la sua presenza nel codice / legge dell'etica medica.

Per quanto riguarda l'importanza del problema, dobbiamo essere chiari sul fatto che la riservatezza nella salute copre tutti i membri del team di assistenza e tutti i membri dell'istituzione che stiamo considerando. È un diritto del paziente fin dall'antichità, già espresso nel giuramento di Ippocrate in un modo che non è stato migliorato da allora: "E qualunque cosa vedrò o sentirò nel corso della mia professione, così come al di fuori della mia professione nella mia rapporti con uomini, se è quello che non dovrebbe essere pubblicato all'estero, non lo divulgherò mai, ritenendo tali cose come sacri segreti ".

Per quanto riguarda la riservatezza e la relazione clinica, esiste un legame reciproco perché la riservatezza è un diritto del paziente e il segreto medico è dovere speculare del professionista per garantirla. Una vecchia frase spagnola intendeva la relazione clinica come l'incontro tra una fiducia e una coscienza. Se il paziente percepisce che la riservatezza è stata violata, ciò comporta una perdita di fiducia nella relazione clinica, spesso in modo irreversibile. La riservatezza è il tallone d'Achille del rapporto clinico perché è il meno rispettato in senso lato dagli operatori sanitari. È stato difficile far apprezzare alle persone che il dovere di riservatezza comprende tutti coloro che lavorano in un istituto sanitario.

Quando un diritto viene violato, si genera violenza, reale o potenziale. In questo caso, il mancato rispetto della riservatezza è una violenza perpetrata dal personale sanitario su persone malate i cui diritti dovrebbero preservare questo personale. Questa è una contraddizione tra le tante che questo argomento racchiude: in un momento in cui le persone esigono un maggior rispetto della loro privacy, abbiamo finito per costruire un castello trasparente per quanto riguarda le nostre comunicazioni al di fuori dello studio. Sapere tutto del paziente diventa una condizione per i migliori risultati. Cioè, la diffusione delle informazioni sulla storia medica tra il personale sanitario è essenziale per un'assistenza di alta qualità da parte dell'intero team. Allo stesso modo, in psicoanalisi, la condivisione delle informazioni con i colleghi contribuisce ovviamente ad un'analisi più approfondita. Tuttavia, questa esigenza di condivisione non dovrebbe innescare una violazione del segreto professionale. La violazione di un diritto umano così fondamentale incide profondamente sulla dignità dei pazienti e aumenta la loro vulnerabilità in un momento in cui sono già altamente vulnerabili.  

Farò brevemente riferimento al Codice di etica medica del nostro paese che è stato approvato come legge dal parlamento. Dice: "Il medico rispetta il diritto del paziente di mantenere segreti tutti i dati che gli appartengono e si impegna ad essere il fedele custode, insieme all'equipe sanitaria, di tutte le confidenze che gli vengono date, che non potrà rivelare senza l'espressa autorizzazione del paziente. " In altre parole, l'unico che può liberarci dal nostro obbligo, dal nostro dovere etico, è il paziente; non sono le autorità, non è la polizia, non è il giudice. 

Tra i compiti del medico elencati in questo articolo del Codice di Etica Medica vi sono "Preservare la riservatezza dei dati divulgati dal paziente e contenuti nelle cartelle cliniche, salvo espressa autorizzazione del paziente" e "promuovere il rispetto della riservatezza da parte di tutti gli operatori sanitari (. ..) Allo stesso modo, (il medico) parteciperà all'istruzione in questo senso ". L'articolo dichiara inoltre che "le registrazioni informatizzate devono essere adeguatamente protette". Eppure, in effetti, questa ultima clausola è una semplice affermazione al giorno d'oggi perché la realtà mostra la sua violazione permanente ogni volta che vengono utilizzati i computer.

In un altro articolo, il Codice di etica medica parla dell'equilibrio tra il rispetto della riservatezza e le occasioni in cui esiste una giusta causa per la divulgazione, come: a) un pericolo imminente per la vita del paziente (rischio di suicidio), b) un rifiuto sistematico da parte del paziente di mettere in guardia una terza parte su un grave rischio per la salute di quest'ultima (contagio di malattie trasmissibili, ad esempio), c) una minaccia concreta alla vita di terzi (gli psicoanalisti lo sapranno molto bene il caso di Tatiana Tarasoff), ed) in difesa legale, quando siamo portati in tribunale, per difenderci da una denuncia del paziente. 

Queste regole si applicano allo stesso modo alle attività dei medici sui social media ed è importante che su queste piattaforme non vengano pubblicate informazioni identificabili sui pazienti. Come accennato in precedenza, il codice etico uruguaiano è allo stesso tempo una legge della nazione, quindi le violazioni etiche sono anche trasgressioni legali. In America Latina, questo contesto legale è condiviso solo con la Colombia. 

E il problema della riservatezza in psicoanalisi? A questo proposito parlerò di incongruenze o paradossi, che abbiamo portato all'aporia. I greci hanno riservato questo termine a un paradosso che non aveva una soluzione in sé. Lo esprimerò attraverso alcune domande volutamente provocatorie, per le quali ammetto di non avere risposta. Tralascio aspetti legati alla ricerca scientifica in psicoanalisi, che però ho affrontato in altre occasioni del nostro lavoro insieme. 

Supporto essenziale per il processo psicoanalitico, la riservatezza implica sicurezza reciproca per la diade senza divulgazione a terzi. Come propone l'IPA Confidentiality Committee Report (2018): non può esserci lavoro psichico che coinvolga l'inconscio senza fiducia nella discrezione dello psicoanalista. Ma se ogni psicoanalista - per la sua formazione continua e per garantire la migliore qualità dell'assistenza al suo paziente - ha bisogno di discutere i suoi casi in supervisione o consultazione, questo stesso atto di condivisione viola la riservatezza anche se anonimizzato. Ciò significa che l'unica cosa che lo psicoanalista può garantire al suo paziente oggi (e solo in una certa misura) è la privacy all'interno dell'intervista clinica stessa. Partiamo quindi, con alcune domande che guidano la nostra discussione:

La riservatezza deve essere violata per migliorare la qualità del processo analitico? La preoccupazione fondamentale dello psicoanalista nel condividere il suo materiale clinico è imparare e approfondire il processo analitico che sta portando avanti con il suo paziente. Questo, quindi, costituisce il primo paradosso. Infatti, se si comprende che la consultazione sarà essenziale per l'esito finale di un caso, allora lo psicoanalista che si è impegnato all'inizio del rapporto clinico alla riservatezza deve ora giustificare al paziente che lo ha violato per la migliore qualità di cura. Ma questa iniziativa può certamente compromettere la fiducia del paziente nella relazione clinica in modi imprevedibili e difficili da valutare. Tale perdita di fiducia ora ridurrà la stessa qualità dell'assistenza che l'analista aveva cercato di migliorare attraverso la consulenza. Qui sta una prima contraddizione che rimane irrisolta. 

La violazione della riservatezza causata dall'analista dovrebbe essere nascosta al paziente per evitare l'impatto sulla relazione clinica di questa divulgazione? Se l'analista decide di omettere di rivelare che le informazioni sono state condivise altrove e non chiede l'autorizzazione del paziente, viene messa in atto una nuova incoerenza. A quella esistente, infatti, si aggiunge una seconda violazione, ora all'autonomia del paziente. E se ciò accadesse e si verificasse una grave intrusione informatica riguardo al materiale clinico, le conseguenze civili e penali per i professionisti e le istituzioni coinvolte sarebbero gravi. Il paternalismo, anche giustificato sulla base del vantaggio per il paziente, manca di legittimità etica e giuridica. 

Può essere progettato un consenso informato che riconosca queste contraddizioni? La dipendenza del paziente dallo psicoanalista, e l'incidenza di fenomeni di resistenza e transfert, rendono a priori dubbia l'origine e la legittimità di una decisione autonoma, anche quella espressa nel consenso informato. Se redigessimo un documento di consenso informato, dovremmo includere tutte queste informazioni rilevanti per intero e quindi esporremmo tutte le incongruenze a cui ho fatto riferimento.

Inoltre, ammettere al paziente l'impossibilità di garantire la minima sicurezza in merito alla conservazione dei dati con i computer significa quindi che l'impatto negativo sul processo terapeutico sarebbe inevitabile e anche profondo. Così, ricercando la massima trasparenza e completezza delle informazioni fornite e con la massima onestà da parte dello psicoanalista, si può ancora una volta giungere ad un cattivo impatto sull'analisi, senza nemmeno poter evitare un marcato deterioramento della relazione clinica stessa.

Sviluppare un accordo di compromesso con il paziente in merito a un impegno alla riservatezza ma senza garantire il risultato? Questo accordo cercherebbe di proteggere legalmente lo psicoanalista, ma a costo di giudicare inizialmente la relazione clinica stessa. Il paziente sperimenterebbe questo accordo come un estremo atteggiamento difensivo da parte dello psicoanalista, impedendo poi la generazione essenziale di fiducia, fondamento ultimo della relazione clinica. Questa osservazione ripete ancora una volta il risultato ricorrente che abbiamo visto finora: qualsiasi accordo formale che tenti la piena trasparenza informativa, minando la fiducia del paziente, influirà negativamente sulla relazione clinica e quindi sulla qualità del processo analitico.

Promuovere una discussione sociale su questo argomento, con la partecipazione dei pazienti? Sarebbe una risposta matura e necessaria che non genererebbe le contraddizioni delle altre proposte che ho delineato finora. Allo stesso modo, si potrebbe dire che qualsiasi modifica che voi, in quanto analisti, potreste voler apportare al vostro Codice Etico dovrebbe essere anch'essa oggetto di un'analisi pubblica. Ciò è in linea con il postulato di Otto Appel, che è un filosofo neo-kantiano della scuola di Francoforte, che ha affermato che gli organi decisionali, come quelli che formulano raccomandazioni etiche, dovrebbero includere la piena rappresentanza partecipativa dei gruppi che sono direttamente interessati dalla soluzione del problema. La partecipazione di coloro che sono influenzati dalle decisioni non produce risultati immediati ma porta piuttosto ad accordi sociali che hanno un ampio sostegno comunitario. 

L'esercizio dell'autonomia da parte dei pazienti è compatibile con le migliori pratiche psicoanalitiche? Vale a dire: lo sviluppo della personalità di ogni paziente dovrebbe culminare in una piena autonomia, anche nel suo rapporto con il proprio psicoanalista? Non so come rispondere a questa domanda, anche se immagino che gli psicoanalisti abbiano un'intuizione più profonda della complessità e della ricchezza che essa implica. Chi non può raggiungere questo obiettivo di sviluppo personale sarebbe limitato, in termini kantiani, a uno stadio di sviluppo eteronomo, con una capacità limitata di formulare giudizi morali dipendenti dalle proprie opinioni piuttosto che dalla visione di terzi. Vale la pena chiedersi se sia valido a livello epistemologico ammettere che la pratica della relazione clinica psicoanalitica favorisca uno sviluppo autonomo della persona.

Qualcuna di queste proposte eviterebbe di finire in un vicolo cieco legale? Vengono in mente una serie di scenari problematici e domande: 1) La legge sulla protezione dei dati personali è applicabile quando il computer dello psicoanalista è stato violato? Ho visto questa legge applicata con successo quando entità, individui o istituzioni identificabili possono accedere a elementi sensibili, ma non quando un hacker li ha rubati. 2) In un tribunale cui si chiede di giudicare se si sia verificata una violazione della riservatezza, è rilevante che il garante (il singolo analista o istituzione psicoanalitica) dimostri di non aver avuto parte nel danno che si è verificato, come se qualcuno avesse hackerato nella cartella clinica di uno psicoanalista? O è già sufficiente l'accertamento del danno per rendere responsabile il garante? Questo potrebbe significare che il professionista della recitazione non è esente da responsabilità se le sue azioni hanno indirettamente consentito il verificarsi di un danno?

Infine, dobbiamo sottolineare che ogni persona afferma la propria dignità partecipando alle decisioni che la riguardano. In questo modo, ogni persona diventa "padrona del proprio destino". La bioetica odierna, coerente con la medicina centrata sulla persona, ha come scopo centrale quello di sviluppare appieno l'esercizio dell'autonomia da parte dei pazienti, e questa autonomia si esprime nella partecipazione alle decisioni sulla propria vita. Tutto ciò è possibile o addirittura desiderabile nel campo della psicoanalisi?

In questo momento cruciale, speriamo che una riflessione collettiva su queste questioni consentirà di risolvere le varie contraddizioni che ho segnalato. In questo modo possiamo continuare a migliorare la qualità delle cure che offriamo, mantenendo il massimo impegno possibile per la crescita vitale delle persone che hanno richiesto il nostro aiuto professionale e umano.


Federico Rivero: Discussione del documento del Comitato per la riservatezza dell'IPA: "Riservatezza e lavoro a distanza durante la pandemia COVID-19"

Il documento IPA è stato preparato per offrire brevi suggerimenti ai membri IPA che potrebbero essere preoccupati per la riservatezza mentre lavorano a distanza. Si legge:
“A causa della pandemia COVID-19 molti psicoanalisti si sono dovuti adattare rapidamente per utilizzare la tecnologia remota senza alcuna preparazione o avvertimento, al fine di rimanere in contatto con i loro pazienti e continuare a offrire cure per la salute mentale. Analisti e pazienti utilizzano una varietà di dispositivi fisici (telefoni, tablet, computer, router, ecc.) E servizi software (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, ecc.), Spesso senza accesso al supporto tecnico. Nello stress, nell'incertezza e nella stranezza di questa situazione, i membri dell'IPA devono ricorrere alla loro resilienza interna e al supporto dei loro colleghi.
La riservatezza è al centro della psicoanalisi. Sfortunatamente, nessuna tecnologia è completamente sicura. Il rischio di una violazione della riservatezza può spesso essere minimo, ma quasi tutte le comunicazioni Internet possono essere intercettate, il materiale può essere rubato o alterato e le conseguenze possono essere gravi. Soddisfare requisiti normativi come HIPAA (negli Stati Uniti) o GDPR (in Europa) può aiutare, ma ciò non rende la tecnologia completamente sicura ".

Quest'ultimo paragrafo è dove voglio fare il mio primo commento. Potresti trovare questo paragrafo un po 'fatalistico perché dice che non possiamo garantire la riservatezza, che tutto può essere intercettato su Internet, che le cose possono essere rubate; e tecnicamente è vero. Fornisce una maggiore sicurezza per riconoscere che non saremo mai in grado di avere una sicurezza assoluta.

Lo scopo della sicurezza informatica è impedire ad altre persone, note agli informatici come "aggressori", di raccogliere informazioni che non dovrebbero avere. È importante sapere che questi "aggressori" sono persone intelligenti, eccellenti nel decodificare i modelli. Quindi, se raggiungi un certo livello di sicurezza, devi sapere che dall'altra parte ci sono persone che stanno lavorando su strategie per ottenere le informazioni che non dovrebbero. Questa è una lotta che non si può mai essere completamente sicuri di vincere. È quindi buona norma adottare una posizione un po 'fatalista, pensare che non si può essere sicuri al 100%, ma che si può provare a fare tutto il possibile per migliorare la sicurezza.
Nel complesso, il documento IPA fornisce molte buone raccomandazioni che sono anche tecnicamente corrette. Tuttavia, un esperto di computer come me può aiutarti a capirli meglio con alcune spiegazioni supplementari.  

Ad esempio, il documento afferma: "È possibile eseguire semplici passaggi per ridurre il rischio. Questi includono: utilizzare password complesse e modificarle frequentemente". Probabilmente abbiamo già sentito tutti questo consiglio e forse posso spiegare perché è così importante. Qualsiasi sistema che si connette a Internet ha la capacità di richiedere un nome utente e una password per l'accesso. Nei pochi minuti in cui il sistema è connesso a Internet, ci sono già programmi che tentano di entrare utilizzando nomi utente e password casuali. Di conseguenza, più complessa è la mia password, più difficile sarà per questi programmi craccare la mia password per caso e avere accesso alle mie informazioni. 
Ad esempio, immagina di avere una password di sei caratteri: un programma che prova tutte le combinazioni di caratteri una dopo l'altra impiegherà circa dieci minuti per testare tutte le possibilità. Se ho una password di otto caratteri, un programma del genere richiederebbe circa tre anni per testare tutte le potenziali combinazioni; e se alzo il numero di caratteri a dieci, ci vorranno cinquemila anni prima che si possano provare tutte le possibili combinazioni. Pertanto, ogni carattere aggiuntivo rende una password molto più forte, il che fa una grande differenza nella sicurezza informatica.  

E che dire del consiglio di "cambiare frequentemente le password"? Immagina di avere una password scritta su un pezzo di carta e di perderla, per poi essere ritrovata mesi dopo da qualcun altro. Se nel frattempo hai cambiato la password, non ci sono più rischi. La password persa non è più una vulnerabilità. La sicurezza del computer è totalmente dannosa per la praticità. Sebbene l'utilizzo di password complesse sia più sicuro, lo svantaggio è il loro inconveniente. 

La seconda raccomandazione nel documento IPA recita: "Usa un firewall; installa un programma antivirus e tienilo aggiornato". Un "firewall" è un programma che limita le comunicazioni tra un computer e un altro. Al giorno d'oggi, tutti i personal computer sono dotati di un proprio firewall integrato, quindi sono già ragionevolmente preparati. È essenziale che le organizzazioni dispongano di firewall adeguati e l'APU è probabilmente già ben protetta a questo riguardo.

Anche il consiglio di "utilizzare un programma antivirus e mantenerlo aggiornato" è una buona pratica. L'antivirus ware è un software che ispeziona continuamente i file del tuo computer, monitorandoli spesso per rilevare qualsiasi codice dannoso che potrebbe tentare di rubare dati dal tuo computer o connettersi a un server non autorizzato. Prova a installare un software antivirus e tienilo aggiornato.

Il terzo punto menzionato nel documento è: "Abilita una qualsiasi delle caratteristiche di sicurezza opzionali del servizio di comunicazione che stai utilizzando". Ora questo può sembrare un po 'vago, perché il rapporto non indica a quali funzionalità opzionali si fa riferimento, né a quali servizi di comunicazione, né come devono essere abilitati, ma almeno indica che ti sta dicendo che ci sono cose che puoi fare con gli strumenti disponibili nei programmi che stai utilizzando. 

Il documento solleva anche la necessità di "essere meglio informati", che è un buon consiglio poiché, poiché più si è informato in materia di sicurezza, più si sarà preparati per utilizzare la tecnologia in modo più sicuro. Il fatto che questo colloquio sia stato organizzato significa che c'è una buona motivazione in questa organizzazione per essere meglio informati. 

Infine, desidero arricchire la raccomandazione del Rapporto di "una solida crittografia end-to-end di tutti i dati". La crittografia è una tecnica che impedisce a terzi di leggere ciò che stiamo trasmettendo su Internet, ad esempio quando effettuiamo una videochiamata. All'inizio del documento si evidenzia che le comunicazioni Internet possono essere intercettate. Questo è vero: tutto ciò che inviamo su Internet segue un percorso fino a destinazione e ovunque lungo questo percorso può essere intercettato a meno che non sia crittografato, nel qual caso può essere intercettato ma non sarà decifrabile da un lettore non autorizzato. Questo è essenziale. Al giorno d'oggi, praticamente tutte le comunicazioni Internet sono crittografate. Programmi come Zoom, che vengono utilizzati per effettuare comunicazioni in videochiamata, sono generalmente crittografati e quando non lo sono, c'è uno scandalo. All'inizio della pandemia di Covid-19, c'è stato scalpore quando le persone a frotte hanno iniziato a utilizzare Zoom non apprezzando che non fosse adeguatamente crittografato. Dopo questo scandalo, è stata rapidamente introdotta una patch di sicurezza. Ora, se terze parti intercettano le nostre riunioni Zoom, non saranno in grado di decrittografare le nostre conversazioni.

Su questo punto vorrei fare un breve riferimento al passaggio di Snowden che Susana ha citato prima quando parlava di sorveglianza. È vero che la sorveglianza di Internet è una questione importante e preoccupante. Tuttavia, posso dire che la sorveglianza illegale non controlla assolutamente tutte le comunicazioni; prende di mira punti più sottili. Una delle cose su cui possiamo stare tranquilli riguardo a Internet è che le comunicazioni crittografate non possono essere lette, o almeno non possono essere lette in un tempo ragionevole. La situazione è simile a quella che ho detto sulle password, ovvero per decrittare un messaggio crittografato ci vorrebbero molti anni. In questo senso posso dare un po 'di tranquillità che la crittografia è sicura. 

Quando il documento IPA menziona che "il software open source è preferibile", anche questa osservazione è accurata. Per quanto riguarda "protezione efficace degli endpoint", è un termine usato per designare la sicurezza del nostro computer. Alla fine del documento, c'è un riferimento alla "conformità normativa". Su questo particolare problema, quello che posso dire è che è bene seguire la conformità perché gli standard danno un certo livello di sicurezza. Tuttavia, il Rapporto suggerisce che non importa quanto si rispetti, non è sicuro al cento per cento. Nella misura in cui questo è il fulcro del documento, va bene sottolineare questo punto, ma è comunque sempre auspicabile rispettare le linee guida della politica di sicurezza. 


Nahir Bonifacino: Privacy e psicoanalisi online  

Vorrei commentare di cosa tratta il lavoro della commissione, ovvero la preoccupazione per la riservatezza nell'IPA e perché è emersa come una questione centrale.

Il mio primo punto è che questo argomento ci riguarda per quanto riguarda la tecnica e l'etica psicoanalitiche. La riservatezza è un pilastro della psicoanalisi che consente al paziente di associarsi liberamente, il che è assolutamente essenziale per lo svolgimento del processo analitico. Inoltre, per la nostra disciplina, la tutela della riservatezza è una questione etica.

Il Comitato per la riservatezza dell'IPA è un comitato interregionale, creato nel 2017, dopo che il materiale clinico presentato a un congresso latinoamericano è arrivato sul sito web dell'IPA, dove il paziente in questione l'ha acceduto e riconosciuto. Ciò ha provocato una causa legale contro l'IPA, la cui soluzione è andata oltre la compensazione finanziaria. L'accordo ci ha anche portato a riesaminare il posto che stiamo dando collettivamente a questo argomento e il nostro dovere di assistenza ai nostri pazienti. Poiché la condivisione del materiale clinico è per noi una necessità, quali sono i limiti e le condizioni adeguati in base ai quali possiamo o non possiamo divulgare? 

In questo senso, gli psicoanalisti vivono con una contraddizione molto importante. Come ha notato Oscar Cluzet citando il rapporto del Comitato, da un lato, dobbiamo preservare la riservatezza come mandato etico, ma allo stesso tempo dobbiamo condividere materiale clinico per la formazione, per gli scambi con i colleghi e per lo sviluppo del nostro disciplina. E questo ci mette davvero in un grande conflitto. 

Il Comitato è stato istituito per affrontare questo problema e per fare proposte e raccomandazioni ad analisti e società in materia di riservatezza. Lo scorso anno ha completato il suo rapporto, ora disponibile sul sito web dell'IPA in spagnolo e in altre lingue. Il nostro scopo come Comitato era di renderlo un documento di lavoro, aperto a feedback e aggiornamenti.

Oggi mi concentrerò sull'uso della tecnologia da parte degli psicoanalisti nel loro lavoro. Al momento dell'inaugurazione del nostro lavoro nel 2017, eravamo preoccupati per l'invio di materiale clinico per posta e la sua comparsa nelle pubblicazioni elettroniche. In quest'ultimo, si possono trovare descrizioni sorprendentemente dettagliate del materiale clinico in cui compaiono le date delle sessioni e altri dettagli che probabilmente non sono necessari per la nostra comprensione. Il Comitato si è gradualmente preoccupato dell'analisi remota da parte di qualsiasi strada perché abbiamo appreso che è impossibile garantire la riservatezza quando viene utilizzata tale tecnologia. Queste questioni creano sfide per il nostro consueto dovere di riservatezza.

Con la pandemia e il massiccio ricorso all'uso di mezzi elettronici come unica risorsa - e fortunatamente ce l'avevamo - per lavorare con i pazienti, tutto ciò che riguardava questo argomento è stato messo in netto rilievo, e ci espone molto più fortemente a contraddizioni intrinseche che sembrano irrisolvibili. 

Il documento del Comitato per la riservatezza dell'IPA su “Riservatezza e lavoro a distanza durante la pandemia COVID-19”, a cui fa riferimento in precedenza Federico Rivero, è stato un tentativo di fornire ai membri una guida. Il Comitato ha cercato di rendere accessibile l'argomento evitando soluzioni semplici. Molti psicoanalisti trovano difficile il tema della tecnologia; non siamo informati sulle complessità coinvolte e tendiamo a evitare di saperne di più. Quindi, sì, lo scopo era indicare che ci sono cose che dobbiamo fare e sapere, e che dobbiamo accettare che non ci sono risposte facili. È stata utilizzata una metafora evocativa che confronta le raccomandazioni che possono ridurre il rischio di violazioni della riservatezza con il lavaggio delle mani e l'allontanamento sociale che può ridurre il rischio di COVID. In entrambi i casi, non ci sono garanzie.   

Infine, vorrei condividere in poche parole ea titolo di esempio una situazione con un paziente, un ragazzo di 11 anni. Questo ragazzo era già in cura quando è iniziata la pandemia. Mentre ci salutavamo dopo la nostra prima sessione di Zoom, ci ha confidato che pensava che andasse bene lavorare in questo modo poiché non potevamo più incontrarci nel mio ufficio, ma ha proposto di non farlo di nuovo su Zoom. Ha suggerito di passare alla videochiamata con il commento: "perché, come dovresti sapere" - ed ecco cosa voglio evidenziare: "come dovresti sapere - Zoom non è sicuro per la privacy". Devo ammetterlo, mi sono sentito messo in difficoltà, tanto più dopo un intenso processo di apprendimento di tre anni nell'ambito del Comitato per la riservatezza. E, naturalmente, lo so già adesso. Quindi vorrei concentrarmi sulla seguente domanda: cosa facciamo con questa nuova conoscenza, quando continuiamo ad andare avanti come se non l'avessimo, come se nulla fosse cambiato? E sì, penso che sia mio dovere essere informato su ciò che propongo al mio paziente, conoscere i rischi e le vulnerabilità di ciò che sto proponendo. Ora, la domanda, e questo si sovrappone ad alcuni del territorio coperto da Oscar, è in che misura queste nuove condizioni di rischio per la riservatezza incidono sulla fiducia nel legame tra il mio paziente e me? Non posso sapere, non possiamo sapere; è qualcosa che rimane nell'aria finché non riusciamo a discernere lungo la strada quale effetto può avere sul trattamento. A volte i bambini dicono più spontaneamente cose che anche i pazienti adulti potrebbero pensare ma non dette.  

Il documento IPA solleva la questione della trasparenza; dovremmo discutere queste nuove preoccupazioni con i pazienti? Senza dubbio ogni situazione è unica; dobbiamo tutti impegnarci in una riflessione al riguardo. Ma mi sembra che dovremmo almeno tener conto dell'impossibilità di garantire la riservatezza e che quello che stiamo proponendo è un ambiente o cornice diverso da quello che offriamo in ufficio. 


Alba Busto: La riservatezza è minacciata?

La comunicazione che farò è una sintesi del lavoro pubblicato nella newsletter, sottolineando gli aspetti che hanno a che fare con l'attuale contesto della nostra associazione uruguaiana. 

La comparsa del Covid-19 in Uruguay è stata confermata nel marzo di quest'anno. Un mese dopo un grande incontro pubblico organizzato dal Comitato per le coppie e la famiglia dell'IPA, a cui alcuni di noi hanno partecipato, è stato violato. Eravamo intellettualmente consapevoli che queste cose potevano accadere, ma qualcosa come "Lo so, ma comunque ..." ci aveva schermato. Sono state circostanze eccezionali che ci hanno costretto a ricorrere al web o al cellulare per continuare il nostro lavoro clinico e anche per continuare ad assolvere tutti i compiti che spettano alla nostra associazione psicoanalitica. Questi strumenti sono stati utilizzati da tutta la nostra comunità da marzo. 

Nella nostra istituzione, le discussioni interne sull'analisi virtuale hanno rivelato una varietà di posizioni basate su diverse prospettive teoriche e tecniche sul fatto che il lavoro a distanza sia un'opportunità o un limite. Un primo inconveniente è stato che stiamo lavorando su piattaforme digitali in cui manca una sufficiente alfabetizzazione e dove a volte i nostri pazienti ne sanno più di noi. Allo stesso tempo, la rinuncia obbligatoria alle sedute faccia a faccia e il trasferimento a strutture informatiche ci ha imposto svantaggi inaspettati: perdita di guadagno, stanchezza, necessità di tollerare l'insicurezza e l'incertezza di questi nuovi quadri, la perdita di contatto di persona, ecc. Un secondo problema è stato rivelato da quell'hacking a cui abbiamo appena fatto riferimento in cui un intero gruppo di partecipanti psicoanalitici è stato esposto a un'esperienza improvvisa e scioccante di vulnerabilità. In questa situazione, la protezione della privacy e della sicurezza necessarie per garantire la riservatezza costituisce una vera sfida. Lo sguardo panottico torna a casa. Siamo obbligati a riconoscere collettivamente che la riservatezza può essere impossibile nonostante ciò che cerchiamo di fare a livello individuale e istituzionale.

La riservatezza è la norma etica centrale nella nostra professione. Il codice di etica procedurale dell'APU è stato pubblicato nel 1994, quasi 40 anni dopo la sua fondazione. Ovviamente, non vi è alcun riferimento all'impatto dei supporti informatici sulla riservatezza, ma penso che getti le basi per la nostra attuale discussione sui supporti informatici, che ulteriormente problematizza il dovere di riservatezza. 

Psicoanalisti, candidati e personale amministrativo dell'APU hanno tutti l'obbligo di mantenere la riservatezza, afferma il nostro Codice etico. È chiaramente stabilito che il paziente detiene il diritto al segreto, con l'analista come depositario e garante della stessa. Questa dichiarazione di riservatezza riconosce alcune eccezioni ed è anche soggetta a norme civili legali e di lavoro nel nostro paese, sebbene il nostro codice etico, a differenza del codice etico medico, non sia approvato dalla legge.

Altrove, nel Codice Etico, si afferma, "laddove la comunicazione sia necessaria per ragioni scientifiche o didattiche, come la pubblicazione di materiale clinico, tutte le persone legate a tale impresa devono porre la stessa cura per quanto riguarda la riservatezza. Tali comunicazioni devono sempre rispetta il paziente. " Questo standard elevato è chiaro nel mettere al primo posto il paziente, pur riconoscendo la necessità di comunicazione del materiale clinico per ragioni scientifiche, didattiche e di ricerca. In effetti, come ha detto Oscar Cluzet, questa è sempre una questione complessa perché la condivisione del materiale del paziente può creare un conflitto con la tutela della riservatezza.

Questi standard etici hanno implicazioni anche per la tecnica in quanto la regola che promuove la libera associazione del paziente dà per scontata la fiducia che tutto ciò che viene detto in seduta sarà protetto dal segreto professionale. Questioni etiche e controversie si aprono qui: cosa spieghiamo o non spieghiamo nel nostro incontro con i pazienti sulla sicurezza e l'affidabilità dei supporti informatici con cui stiamo lavorando? Accettiamo di chiarire ai pazienti che non possiamo garantire loro la riservatezza se li incontriamo tramite Skype, Zoom o videochiamata? Quali dovrebbero essere i contorni della trasparenza? Possiamo sostenere che la riservatezza in psicoanalisi, a differenza di altre discipline o attività umane, è una condizione sine qua non per la formazione e la pratica? È possibile analizzare senza riservatezza? Nel contesto attuale, il processo psicoanalitico sarebbe ostacolato? Siamo responsabili di ciò che diciamo ea chi lo diciamo. Siamo ancora responsabili quando non sappiamo quanto di ciò che diciamo può essere potenzialmente monitorato da altri? Questi sono aspetti su cui riflettere e discutere.  

È importante in tutti gli spazi istituzionali mantenere la riservatezza: nei gruppi di lavoro, nei comitati di ammissione e nelle attività scientifiche. In tutti questi compiti, abbiamo la responsabilità di tutelare la riservatezza. Al di fuori del quadro istituzionale, è comune nel nostro campo cercare la supervisione o condividere con i colleghi materiale clinico legato al lavoro che svolgiamo da soli. In tutti questi casi la comunicazione deve essere trattata con la stessa riservatezza. Per quanto riguarda la divulgazione dei fascicoli il nostro Codice Etico è chiaro: “è obbligo dello psicoanalista informare il proprio paziente sulle conseguenze di una presunta rinuncia al diritto alla privacy” (articolo IV, paragrafo 2). Come ci conformiamo a questo standard etico quando trasmettiamo contenuti dalla situazione clinica di cui siamo custodi?

Inoltre, l'etica della ricerca nell'Allegato 2013 al Codice Etico afferma anche: "La ricerca clinica terrà conto dei requisiti di consenso informato nonché della riservatezza appropriata a ciascun caso e dovrebbe essere guidata dal principio di protezione delle persone". Il consenso informato non viene spesso discusso tra noi, a volte viene lasciato a una decisione personale. Tende a emergere nel contesto della presentazione di articoli a congressi o di ricerca. Questo punto è controverso e merita di essere discusso. Diventa più complesso considerando il singolare incontro con il paziente attraversato e sostenuto dall'inconscio, dal transfert e dal controtransfert, dall'astinenza. Attualmente penso che la richiesta di consenso del paziente in analisi non sia trasferibile da esperienze mediche senza un approfondito confronto tra di noi.

Rivolgere ai pazienti il ​​livello di fiducia nella riservatezza possibile quando dipendere dai supporti informatici significherebbe accettare di convivere con l'incertezza etica? Questa incertezza rimarrebbe se il paziente accettasse consapevolmente il rischio? L'obbligo etico di proteggere la riservatezza del paziente significa che quando si utilizzano i supporti informatici ogni psicoanalista dovrà considerare il quadro psicoanalitico che può impostare con ogni paziente e quindi prendere le precauzioni necessarie per proteggere la privacy del paziente nelle varie comunicazioni. Questo è stato sollevato nelle osservazioni di Federico Rivera.

Durante questi primi mesi abbiamo già osservato cambiamenti nelle proposte avanzate in tutti i settori dell'istituzione. Una delle forme che viene inclusa nelle attività scientifiche offerte da Zoom - ad esempio per il primo congresso virtuale di FEPAL -, ai dichiaranti viene detto: "Per salvaguardare la riservatezza, saranno accettate solo presentazioni senza vignette cliniche di alcun tipo".

Considero importante per noi impegnarci in un dibattito completo sulle possibili divergenze che possono esistere tra la teoria e la pratica della riservatezza quando il nostro lavoro psicoanalitico si svolge nel mondo virtuale. I difetti dei nostri ideali sulla riservatezza potrebbero essere buoni stimoli per pensare insieme a come la realtà digitale sia piena di questioni etiche. Non vogliamo concludere senza notare che l'etica in psicoanalisi è portata dal desiderio dell'analista. Non può essere pienamente catturato da regolamenti o codici etici, ma, come le teorie che non tengono pienamente conto di ogni fatto clinico, lo scambio tra di noi offre la possibilità di espandere il nostro attuale quadro etico in senso collettivo e istituzionale, entrambi i quali sono necessario ed essenziale. Pertanto, proponiamo di aggiungere al Codice Etico articoli in materia di riservatezza nelle telecomunicazioni. 


Discussione


Susana Balparda: Presentazioni eccellenti. Come suggerito da Oscar Cluzet, la questione dell'autonomia del paziente rispetto al paternalismo ippocratico ha assunto una grande importanza nell'etica medica. Potremmo pensarci in relazione alla nostra pratica psicoanalitica? Promettiamo assoluta riservatezza sapendo che non saremo in grado di adempierla nella sua interezza; sono situazioni che pongono contraddizioni, paradossi, persino aporie. Diciamo anche "lo so, ma ancora" come hanno notato Nahir e Alba. Tutto ciò implica cambiamenti molto profondi, sui quali dobbiamo continuare a riflettere molto. Ascoltando oggi i miei colleghi, mi chiedo se la riflessione sull'attuale situazione di utilizzo degli strumenti virtuali dalla pandemia possa avere un effetto retroattivo, a posteriori o una rassegnazione rispetto a quanto stavamo facendo in materia di riservatezza, in generale, prima dell'uso massiccio di metodi virtuali. Ciò mi sembra importante, cioè che la situazione attuale ci aiuti a rivedere ciò che stavamo facendo prima senza metterlo in discussione.
Ora apriamo la discussione ad altri commenti.

Javier Garcia:
La mia generazione era già più vecchia quando è arrivata la rivoluzione digitale, quindi siamo stati costretti ad adattarci. All'inizio lo facevamo forse in modo più giocoso, utilizzando il word processor per scrivere carte, poi per l'invio di e-mail, ma ora è diventato un centro importante del nostro lavoro e delle nostre relazioni professionali. Ora la posta in gioco è cambiata e mi sembra che dobbiamo adottare questo cambiamento. Dobbiamo diventare responsabili dei sistemi informatici allo stesso modo di quando stavamo allestendo i nostri studi in modo che altri non potessero ascoltarci da fuori le sue mura, o con la stessa cura per non parlare della clinica dei nostri pazienti materiale, o con la stessa preoccupazione per impedire il tradimento della privacy.

Il tema etico è molto più di una questione strumentale. A differenza degli altri miei colleghi, credo che possiamo scambiarci vignette cliniche in forma crittografata se è fatto in modo responsabile. Non credo che ci sia un problema con questo. Il punto centrale rimane la cura etica a prescindere dal mezzo utilizzato, cioè nel rapporto dell'analista con il materiale del paziente, sia nella pratica psicoanalitica che in medicina. 

Ho osservato pazienti nell'Unità di terapia intensiva in uno stato molto fragile e accanto a loro, per esempio, infermieri che vendono merci di contrabbando. Una volta un collega medico ricoverato in un'unità di terapia intensiva mi ha detto che non è mai stato trattato più male nella sua vita, alludendo al trattamento da parte degli infermieri di lui. Quindi, la persona che si trova in uno stato di estrema vulnerabilità è quella più esposta al trattamento non umano. La stessa cosa accade a noi nella misura in cui la nostra esposizione alle storie dei nostri pazienti genera il desiderio di parlarne agli altri, un impulso che dobbiamo sopprimere. Questo è difficile per noi poiché dopo tutto passiamo molte ore ad ascoltare. Quindi, c'è un'altra caratteristica della psicoanalisi che si manifesta nella tentazione di mostrare molto materiale clinico. Alcuni anni fa, Mirta Casas ha commentato che abbiamo un bisogno troppo grande di mostrare materiale clinico. Conosciamo le implicazioni perché i casi clinici scritti da Freud sono stati indagati in seguito e sono stati pubblicati film con le loro storie di famiglia. È vero che è passato molto tempo, ma la condivisione di materiale clinico genera negli altri una curiosità investigativa che dovrebbe essere frenata e che, per di più, non aggiunge molto in termini di scoperta scientifica. 

Laura Verísimo:
Sono stato molto felice di sentire che l'evento di oggi è considerato un punto di partenza. Oscar Cluzet ci lascia con domande a cui dice di non essere in grado di rispondere, e queste sono le domande su cui dobbiamo lavorare. Oscar sembra suggerire che c'è un'aporia nella trasmissione e nella formazione degli psicoanalisti, che è impossibile insegnare la psicoanalisi e allo stesso tempo preservare la riservatezza. In medicina, al contrario, questi confini sono molto chiari. In psicoanalisi, come ha sottolineato Alba Busto, queste pratiche dipendono fortemente dall'etica di chi è responsabile della cura e del rispetto del paziente. Ho trovato molto interessanti i problemi con il consenso informato in psicoanalisi sottolineati da Oscar. Non mi ha mai convinto l'argomento di chiedere al paziente il permesso di utilizzare il proprio materiale al di fuori della seduta: quale autonomia, quale libertà, i pazienti hanno di dire sì o no o di esprimere i propri sentimenti, dato il loro transfert e la loro regressione nel processo analitico? Ci sono analisti che affermano che queste difficoltà possono essere risolte con il paziente. Oscar ha tuttavia lanciato una sfida che non possiamo ignorare. Voglio ringraziare Federico Rivero per la sua chiara sintesi della sezione tecnica del Rapporto IPA perché è utile rendersi conto che non possiamo illuderci sulla sicurezza assoluta. L'ultima riunione del consiglio di amministrazione dell'IPA a giugno ha discusso la questione.

Inoltre, come qualcuno ha detto, FEPAL vuole che ci asteniamo dal presentare materiale clinico; lo stesso varrà per il Congresso IPA di Vancouver. Penso che sia così difficile modificare le abitudini di qualsiasi gruppo umano. C'è tra noi chi ritiene che ogni presentazione di uno psicoanalista debba essere accompagnata da una vignetta clinica, e c'è chi la pensa in modo molto diverso, che si preoccupa per un certo esibizionismo, che teme che possa essere in gioco il voyeurismo. Siamo abituati alla routine delle presentazioni cliniche, ai gruppi di lavoro e ad altre attività che implicano la condivisione di materiale clinico. Quanto è difficile pensare in un altro modo e interrogarci al riguardo. Tutto questo potrebbe invitarci a pensare alla formazione e alla trasmissione oltre che all'etica in un modo nuovo nel rispetto dei nostri pazienti e dei nostri colleghi. Ritengo che i nostri metodi tradizionali dovrebbero essere sempre aperti alla riconsiderazione.

Oscar Cluzet: Cercherò di rispondere a una domanda sulle eccezioni al dovere medico di riservatezza. Nel codice medico e come legge le eccezioni citate sono esemplificative e non si intendono esaustive. Una di queste situazioni è di fronte a un rischio imminente per la vita. Se un paziente ha nascosto una situazione ma ora sta mettendo a rischio la propria vita, il medico curante che viene a conoscenza della situazione deve intervenire e insistere chiaramente su una collaborazione che metta il paziente fuori pericolo. Un'altra eccezione è quando c'è il rischio per terzi, come nell'esempio che ho usato di possibile contaminazione con l'AIDS. Di solito in questi casi, quello che vediamo è che un membro di un matrimonio si rifiuta di confessare all'altro di essere positivo per l'AIDS. Se l'altra parte non viene informata del rischio di infezione il prima possibile, il mantenimento della riservatezza potrebbe mettere in pericolo l'altra parte. Di solito quello che facciamo è dare al paziente un po 'di tempo per parlare della sua situazione e della sua infedeltà all'interno della coppia, per evitare che la malattia si diffonda e salvare vite umane. Un altro caso è quando un paziente ci persegue, perché è molto probabile che la nostra migliore difesa al processo consista nell'evidenziare aspetti che hanno fatto parte della relazione clinica; pertanto, per una migliore preparazione alla difesa legale di un medico, potrebbe essere necessario compromettere l'impegno alla riservatezza. 

La seconda questione su cui voglio tornare è quella del consenso informato come espressione paradigmatica dell'autonomia del paziente. Sapendo che in medicina, specialmente in situazioni gravi, gli interventi terapeutici non sono innocui e possono comportare rischi importanti, anche la patologia stessa, è accettato che i pazienti debbano essere pienamente informati su entrambi i lati dell'equazione. In caso contrario, il medico può sottolineare in modo univoco i benefici inducendo così aspettative eccessive e il paziente può dare un consenso parzialmente cieco a una procedura che può avere notevoli conseguenze. In questo momento potrebbe esserci un esempio in corso in Russia - anche se non conosco il grado di veridicità delle relazioni che ho sentito - nella creazione di un vaccino contro COVID, che è stato affrettato attraverso i normali protocolli, senza sufficienti prove sugli animali e che potrebbero avere effetti collaterali estremamente gravi, come qualsiasi procedura di ricerca che salta la fase di sperimentazione animale. Non voglio politicizzare questo problema, poiché è chiaro che tutti non vedono l'ora di avere un vaccino il prima possibile perché salverà molte vite; ma questi vaccini possono avere effetti collaterali estremamente gravi e le persone che li assumono dovrebbero essere informate giorno per giorno di ciò che sta accadendo con l'attuazione e osservati effetti collaterali. In generale, in medicina, il consenso informato è un alleato nel lavoro del medico, a condizione che sia stato cercato con onestà e sincerità. Rispetto a questo punto di partenza in campo medico, ho appreso nella lettura del documento IPA di diverse difficoltà nel cercare di trasferire meccanicamente il processo del consenso informato alla psicoanalisi. Tuttavia, poiché il valore preminente dell'autonomia del paziente è un fenomeno globale in una gamma molto ampia di attività, al giorno d'oggi sembra che almeno sia una sfida che deve essere sollevata nella pratica psicoanalitica. 

Federico Rivero: Indipendentemente dalla sicurezza della crittografia, il punto è che con la sicurezza informatica esiste un livello di probabilità impraticabile. Si può avere la migliore password del mondo nella tua email e qualcuno può indovinarla per pura fortuna. Gli informatici cercano di ridurre al minimo la probabilità che ciò accada. Con la crittografia avanzata, è praticamente impossibile provare a indovinare, decifrare o rompere l'algoritmo. Se cerco su Google quanto tempo ci vuole per decifrare un algoritmo molto famoso che si chiama AES, la risposta è un miliardo di anni. Per questo motivo, di fronte alla crittografia, gli aggressori hanno maggiori probabilità di tentare di violare le password o di utilizzare altri mezzi. Quindi, a livello di utente, se i tuoi messaggi sono crittografati, è ragionevole essere certi di essere al sicuro.

E come sappiamo se ciò che stiamo utilizzando è crittografato? Un informatico può verificare se la comunicazione è crittografata, ma a livello di utente è necessario cercare tali informazioni nell'applicazione. Whatsapp, ad esempio, dice: "Queste informazioni sono crittografate end-to-end". Inoltre, non devi fare affidamento esclusivamente sulle informazioni fornite dai creatori dell'applicazione, perché possono richiedere tutto ciò che vogliono. Ove possibile, prova a cercare cosa dicono le terze parti su quell'applicazione. Nel mondo, oggi, WhatsApp e Zoom sono così familiari che sappiamo già che entrambi sono crittografati. Se hai intenzione di utilizzare una nuova applicazione, puoi Google se le comunicazioni all'interno dell'applicazione sono crittografate, anche se potresti non essere soddisfatto dei tuoi primi risultati. A volte, per essere veramente sicuri, si dovrebbe consultare un informatico. 

Elena Errantena: Il principio di riservatezza è interiorizzato nella nostra pratica clinica come psicologi sin dall'inizio e io sono molto severo al riguardo nel mio studio privato. Tuttavia, c'è qualcosa nella formazione in medicina e in psicoanalisi che è impossibile ignorare, che è come diceva Freud, non liquet e che è correlato alla comunicazione con gli altri. Durante i miei studi ho visto e partecipato a gallerie di 30 persone in cui si parlava della patologia dei pazienti, a volte in loro presenza. Immagino che sia ancora così perché è il modo per imparare la medicina. Nessuno può apprendere il tipo di interventi che richiedono il consenso informato senza prima aver avuto l'opportunità di osservare chi sa come eseguirli, e poi praticare queste procedure sotto supervisione. È solo allora che si possono fare queste cose in modo indipendente. E in psicoanalisi la supervisione è uno dei pilastri su cui si è basata la formazione e rimane ancora oggi un elemento indiscutibile e suppongo che continuerà ad esserlo. Quando ho iniziato la formazione, era molto difficile trovare un supervisore che potesse non riconoscere improvvisamente il paziente a causa di un legame familiare con la nostra associazione psicoanalitica. Posso solo immaginare il problema che deve aver creato per il supervisore, ma, come per me, quando è successo, è scattato un meccanismo di dimenticanza. Ho servito molte volte nel comitato di ammissione e poi nei corridoi scopro di aver dimenticato chi ho intervistato e tutti i dettagli. È un meccanismo utile, che trovo molto positivo perché non ho più idea di cosa i candidati condividessero della loro storia o cosa potrei pensare della loro storia. È un dilemma inevitabile a mio avviso, e l'unica cosa che può salvare la nostra associazione psicoanalitica è che ora c'è più scelta e che i candidati più giovani possono trovare più facilmente un supervisore che difficilmente conosce i loro pazienti. 

Sandra Stampa: Ho riflettuto su alcune delle tante domande che sono state sollevate oggi, e mi viene in mente che Freud suggerì in uno dei suoi scritti tecnici che nella prima intervista o nelle prime interviste si chiedesse al paziente se c'è qualche situazione aggravante in corso e che, per quanto possibile, il paziente sia incoraggiato a non prendere decisioni importanti per un po ', a trattenerlo nei primi giorni dell'analisi. Mi chiedo se Freud a modo suo stesse comunicando una posizione etica da assumere all'inizio del trattamento. Forse era un modo di Freud per informare il paziente dei moti transferali che possono essere generati, che l'angoscia può essere indotta e che una conseguente tentazione di agire può accompagnare l'inizio del trattamento. Sollevo questo punto perché la parola "sfiducia" è stata usata in precedenza. Dobbiamo ricordare che in psicoanalisi la parola sfiducia ha a che fare con il concetto di transfert. Usare il concetto di sfiducia per descrivere la relazione tra un medico e un paziente non è la stessa quando è coinvolta la fantasia inconscia. Melanie Klein ha mostrato come l'analisi del transfert coinvolga la questione della sfiducia e che le proiezioni dei pazienti possano provenire da strati arcaici. In questi casi non si tratta appunto di etica, ma di una proiezione di sfiducia che viene dall'inconscio. Non è lo stesso parlare di etica dal punto di vista della fiducia cosciente, manifesta, rispetto a quanto nasce dalla fantasia inconscia. 

Mi chiedo anche come pensare a questo problema nell'analisi del bambino, dove siamo associati a team interdisciplinari. Il lavoro dei child analyst viene spesso “hackerato” quando siamo chiamati dalle scuole, quando siamo chiamati da altri professionisti che curano anche il bambino, quando il giudice a volte richiede rapporti scritti. Penso allo stress inflitto al legame con i genitori quando un analista si rifiuta di fare un rapporto scritto o quando obietta che ciò violerebbe la privacy della famiglia o la privacy del bambino. Questo è molto diverso dalla condivisione di informazioni in supervisione per sbloccare un'impasse transferale o semplicemente per imparare da qualcuno con più esperienza. Penso che queste siano questioni separate. Da un lato, c'è la formazione e il transfert e l'etica dell'esposizione pubblica della privacy di un paziente. Ma in relazione al lavoro interdisciplinare con i bambini, penso che siamo su un terreno difficile perché a volte ci troviamo di fronte a situazioni gravi come situazioni di maltrattamento, di abuso, situazioni in cui dobbiamo intervenire con altri professionisti.

Alba Busto: Le discussioni di oggi sono state estremamente fruttuose e spero che queste questioni di riservatezza, uso dei media digitali e la necessità di modificare il nostro codice etico continueranno a essere discusse con tutti i membri della nostra associazione psicoanalitica. Penso che le domande e le preoccupazioni che sono state sollevate oggi siano molto importanti.

Nahir Bonifacino:  Capisco che oggi siano state sollevate questioni molto importanti, che credo sia importante tenere a mente. Ad esempio, l'argomento del consenso informato è emerso molto, che è un'area di pratica che ci dà molto su cui riflettere. L'articolo di consenso informato a cui ha fatto riferimento Alba Busto e al quale ho partecipato per iscritto, si trova nell'Allegato 2013 del nostro Codice Etico, ed è stato redatto in merito alle attività di ricerca. Tuttavia, non stiamo facendo ricerche quando lavoriamo con i pazienti né quando inviamo materiale clinico ai nostri colleghi. Questo allegato, che fa riferimento all'Etica nella ricerca, non propone il consenso informato come requisito per la presentazione di materiale clinico. Lo stato del consenso informato nelle situazioni cliniche è estremamente controverso e sarebbe molto positivo se potessimo approfondire la discussione al riguardo nella nostra istituzione. La ricerca è un'area separata poiché in essa siamo conformi agli standard medici e ad altri standard professionali. In questo senso, la ricerca implica una particolare metodologia e procedura, che include il consenso informato come parametro etico. 

L'impatto del mondo virtuale sulla nostra capacità di proteggere la riservatezza - il motivo per cui ci siamo riuniti oggi - è una situazione separata; dobbiamo considerare come questa situazione influisce sugli aspetti della nostra tecnica. Ad esempio, ascoltiamo e interveniamo allo stesso modo quando lavoriamo virtualmente o ci riserviamo alcuni commenti quando il paziente torna in studio? Mi sembra che questi siano aspetti a cui pensare insieme, o almeno a cui pensare dentro di noi quando lavoriamo in queste condizioni. E l'altra cosa da tenere a mente è la questione etica relativa alla riservatezza sotto questi nuovi parametri. Tuttavia, voglio dire che mentre l'etica è, ovviamente, estremamente importante in tutto ciò che facciamo e che tra di noi dobbiamo essere molto etici riguardo alla nostra condivisione di materiale clinico, non vorrei perdere di vista il fatto che quando lavorando su Internet, stiamo offrendo al paziente un mezzo e una struttura molto diversa da quella dell'ufficio. A meno che non si voglia tenere conto di scenari estremi come che il cellulare nella tasca del paziente, o quello che abbiamo in un cassetto, stia registrando quello che stiamo dicendo, in ufficio entriamo e chiudiamo la porta e oltre può credere di aver posto in essere tutte le condizioni possibili per creare uno spazio privato. Credo che non possiamo offrire la stessa sicurezza del framework, o la sua presunta sicurezza, quando lavoriamo in modo virtuale. In altre parole, questa impostazione virtuale porta all'esame di molti altri argomenti. Infine, vorrei ricordare che la relazione della commissione IPA contiene una sezione sulla questione della riservatezza nel lavoro con bambini e adolescenti quando le informazioni cliniche sono richieste da terzi. Sarebbe interessante condividere i nostri pensieri su quella parte del rapporto.

Federico Rivero: L'ultima cosa che voglio menzionare è un commento leggermente meno pessimista. A livello di sicurezza informatica, è vero che non possiamo mai essere certi e che ci sarà sempre una lotta continua contro gli aggressori. Ma ci sono livelli in termini di conformità alla sicurezza. La cosa fondamentale per tutti è uscire dalla zona di emergenza della sicurezza informatica. Ad esempio, il periodo durante il quale Zoom non aveva la crittografia era una zona disastrata in cui le comunicazioni venivano condotte in quello che viene chiamato testo normale e chiunque poteva intercettare e guardare i video e ascoltare le lezioni. Quell'ambiente è stato catastrofico. Per fortuna, oggi, le comunicazioni di Zoom sono crittografate. Sebbene sia vero che la crittografia non può garantire una sicurezza perfetta, è molto meglio che senza di essa. Un'osservazione simile può essere fatta sull'uso delle password. Una volta raggiunto un certo livello di responsabilità, è possibile continuare a migliorarlo. Ad esempio, ci sono strumenti che possono essere utilizzati per migliorare la robustezza delle password, ma ciò migliorerà un rischio per la sicurezza già basso. La cosa principale è che la persona che utilizza una password "Freud123" smette di usarla immediatamente. In tal senso, vorrei offrire una prospettiva più fiduciosa che essendo consapevoli di questi problemi, essendo informati e interessati, sarà già avvenuto un grande balzo in avanti.      





 

Psicoanálisis y confidencialidad en el mundo virtual. 

El 14 de agosto de 2020, la Comisión Científica de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) organizó en una de sus actividades científicas regulares, un coloquio interdisciplinario sobre la temática de Psicoanálisis y Confidencialidad en el Mundo Virtual. 

El Comité de Confidencialidad de la API ha preparado una transcripción en el español original y una traducción interna de las actas de este coloquio, que consideramos muy estimulante y que esperamos pueda alentar a otras sociedades a tratar este tema de tanta complejidad. 

 

Presentación por Susana Balparda, Coordinadora de la Comisión Científica de APU:                          Ha sido una necesidad y una preocupación permanente de nuestras asociaciones psicoanalíticas tanto el uso de material clínico como la prevención del riesgo de una posible identificación. En medio de la pandemia, las herramientas virtuales nos permitieron seguir adelante con los tratamientos de pacientes, y si bien ya se venían realizando tratamientos por esta vía, lo novedoso fue la masividad y cierto forzamiento del uso de las mismas, lo que incidió en desestimar, o por lo menos minimizar, lo que podía implicar en cuanto a la posible vulneración de la confidencialidad y la aceptación casi sin cuestionamientos de estos dispositivos informáticos. Esta nueva manera de estar, develó una realidad que estaba allí, denunciada desde hacía años, pero que ahora se hacía muy visible en relación a la llamada “observación y control cibernético”a través de cualquier programa o plataforma que utilice internet.

Una frase del libro de Snowden “Vigilancia permanente”, que enviamos como recomendación de lectura, dice lo siguiente: “para los jóvenes cada vez más la conexión es sinónimo de internet. Cuando conocí internet, era algo muy distinto, era una comunidad sin barreras ni límites, una voz y millones de voces, una frontera común que había colonizado, pero no explotado, tribus diversas que vivían bastante amistosamente unas junto a otras, la nación más grande del mundo.  El internet de hoy - sigue Snowden - es irreconocible. Hay prisa por convertir el comercio en comercio electrónico.  Las empresas se dieron cuenta que la conexión humana que internet hacía posible podía monetizarse, y lo único que tenían que hacer era averiguar cómo meterse en mitad de esos intercambios sociales y convertirlos en beneficios. Ese fue el inicio del capitalismo de vigilancia y el final de internet tal como yo lo conocía”. En este sentido, agrega Pablo Squiavi, que: “el gran negocio de las redes es usar los datos y venderlos para generar pautas publicitarias.  Los datos son el nuevo petróleo”.  

Este es un tema que presenta una vertiente individual, cada uno decide lo que comparte y lo que no, pero también existeuna vertiente que nos atañe como colectivo psicoanalítico y que necesitamos pensar. La confidencialidad es central para nuestro trabajo con el inconsciente, con la libre asociación, pero a la vez sabemos que es probable que no podamos cumplirlo en forma absoluta. Vivimos un problema muy serio, que nos implica éticamente y para el cual no tenemos soluciones unánimes. Hemos intentado muchas formas de minimizar los riesgos de identificación, pero además ahora lidiamos con un nuevo problema: la vigilancia cibernética. ¿Desfiguración del material, firma o aceptación oral del consentimiento informado (CI), uso de encriptamiento, tal o cual plataforma? Por otro lado, es cierto que sería muy difícil prescindir de los beneficios que nos brindan los métodos virtuales, y esta paradoja pone el tema en tensión, obligando a buscar caminos que minimicen los riesgos. 

Queremos poner a trabajar este tema, intercambiar con ustedes, alcanzar ciertos criterios. Por ejemplo, ¿hay que decirle al paciente que no podemos garantizarle el secreto en relación a las plataformas virtuales que estamos utilizando? ¿Hay que incluir estos aspectos en el código de ética, ya que allí no están contemplados estos fenómenos relativamente recientes? La Comisión Científica entiende que es necesario poner a dialogar estos asuntos y para ello nos acompañarán cuatro expositores, que, desde sus especificidades, nos ayudarán a abordar este tema. Ellos son:  

Dr. Oscar Cluzet, médico, integrante de la Academia Nacional de Medicina, Presidente Latinoamericano de la Sociedad de Medicina Basada en la Persona, integrante del área de Desarrollo Profesional Médico Continuo de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, redactor del Código de Ética del Colegio Médico del Uruguay; es decir, un gran referente en temas de ética.

Federico Rivero Franco es ingeniero informático, docente de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de la República.  Le hemos pedido que nos explique de una manera accesible, las recomendaciones que propone el Comité de Confidencialidad de la IPA de mayo de 2020 y que les hicimos llegar previamente. 

Nahir Bonifacino, psicoanalista y psicoanalista de niños y adolescentes, miembro de APU e integrante del Comité de Confidencialidad de la IPA por América Latina. 

Alba Busto, psicoanalista y presidente de la Comisión de Ética de APU. 

 

 

Oscar Cluzet: Confidencialidad en psicoanálisis: una mirada desde la ética médica. 

La presente exposición, pensada desde la perspectiva de pretender formular una reflexión innovadora, va a estar dividida en dos partes: en la primera se abordará brevemente el tema de la confidencialidad en la ética médica en general.  A continuación, se enfocará el problema que Uds. mismos me enseñaron de la confidencialidad en el psicoanálisis, con una serie de preguntas destinadas a poner de manifiesto diversas paradojas o incongruencias que este tema lleva consigo. 

Dentro de una gran variedad temática, quisiera subrayar cuatro puntos que considero esenciales en la confidencialidad: 1) la importancia del problema, 2) el considerar la confidencialidad tanto un derecho del paciente como un deber del médico y, con más extensión, del personal de la salud; 3) la influencia de la confidencialidad en la relación clínica, y 4)   su relevante  presencia enel Código-Ley 19.286 de Ética Médica de nuestro país.

En cuanto a la importancia del problema, debemos tener claro que la confidencialidad en salud abarca a todos los integrantes del equipo asistencial y a todos los integrantes de la institución que estemos considerando. En otras palabras, la obligación de confidencialidad es universal en su alcance para cualquier personal de la salud.Es un derecho del paciente de antiquísima data, y ya figuraba en el juramento hipocrático formulado de una manera sencilla y magistral que no ha sido superada: “Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión y todo lo que supiere de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, la callaré y guardaré como secreto inviolable”.

En relación a la confidencialidad y relación clínica hay un vínculo recíproco, porque la confidencialidad es un derecho del paciente y el secreto médico es el deber en espejo del profesional para asegurarla. Una vieja sentenciaespañola entendía la relación clínica como el encuentro entre una confianza y una conciencia. Si el paciente percibe que la confidencialidad ha sido violada, esto lleva a una pérdida de la confianza en la relación clínica que puede incluso con frecuencia, volverse irreversible. La confidencialidad es un verdaderotalón de Aquiles de la relación clínica, porque es el aspecto menos respetado por los profesionales de la salud en un sentido muy amplio. Es que ha costado mucho obtener el cambio cultural sobre aquella universalidad del deber de confidencialidad para todo el que trabaja en una institución de salud. 

Siempre que se viola un derecho se engendra violencia, sea la misma real o potencial. En este caso, el incumplimiento de la confidencialidad es una violencia del personal de la salud sobre las personas enfermas,cuyos derechos este personal se supone que debe preservar. Se verifica actualmente una contradicción más: en momentos en que las personas reclaman mayor respeto por su intimidad, hemos terminado construyendo un mundo cristalino en lo relativo a nuestras comunicaciones. Conocer todo sobre el paciente se convierte en una condición para el mejor resultado. Es decir, la difusión de los datos de la historia clínica entre el personal de salud es un conocimiento imprescindible para una asistencia de alta calidad porque forma parte indisoluble y sustancial de la tarea de un equipo; y, en psicoanálisis, porque se requiere la difusión de los datos para asegurar una mayor profundidad del análisis. Sin embargo, esta condición de necesaria difusión de datos no debiera convertirse en una facilitación de la violación del secreto profesional. Tal violación de un derecho humano básico afecta profundamente la dignidad de la persona e incrementa la vulnerabilidad que ya sufren, como lo sabemos todos, quienes enferman o tienen familiares enfermos y que se vuelven, por esa sola condición, altamente vulnerables. 

Haré, brevemente, una referencia al Código de Ética Médica de nuestro país, que fue aprobado por un doble mecanismo sucesivo, de plebiscito entre los médicos y la posterior aprobación parlamentaria, erigiéndose en una ley de la Nación.  Dice: “Respetar el derecho del paciente a guardar el secreto sobre aquellos datos que le pertenecen y ser un fiel custodio, junto con el equipo de salud, de todas las confidencias que se le brindan, las que no podrá revelar sin autorización expresa del paciente.” Es decir que, el único que nos puede dejar liberado de nuestra obligación, de nuestro deber ético, es el paciente; no es la autoridad, no es la policía, no es el juez, como se piensa y, pero aún, se practica, sin fundamento. 

En lo referente a los deberes del médico respecto de este derecho, el Código establece: “Preservar la confidencialidad de los datos revelados por el paciente y asentados en historias clínicas, salvo autorización expresa del paciente” y “propiciar el respeto a la confidencialidad por parte de todos los trabajadores de la salud (…) De igual manera, (se) participará en la educación a este respecto”. También dice que: “Los registros informatizados deben estar adecuadamente protegidos”, lo cualhoy en día constituye una enunciación de meros deseos, porque la realidad muestra su permanente violación por su vertiente informática. 

En otro artículo, el Código de Ética Médica estipula  las ocasiones en las cuales hay una justa causa de revelación del secreto profesional, las que enumeramos a renglón seguido: a)peligro vital inminente para el paciente (riesgo de suicidio), b)negativa sistemática del paciente de advertir a un tercero acerca de un riesgo grave para la salud de este último (contagio de enfermedades transmisibles, por ejemplo), c)amenaza concreta para la vida de terceros (Uds. como psicoanalistas conocerán muy bien seguramente el caso de Tatiana Tarasoff) y d)defensa legal, cuando somos llevados a juicio por una acusación del paciente. 

Estas reglas se aplican a los medios de comunicación social y es importante que ninguna información identificable del paciente sea publicada en ningún medio de comunicación social. Como ha sido ya mencionado por tratarse nuestro Código de una ley de la Nación, sus violaciones son también violaciones a una ley, lo que permitiría teóricamente incrementar la protección del derecho que haya sido vulnerado. En Latinoamérica esta situación se comparte únicamente con Colombia.

En cuanto al problema de la confidencialidad en psicoanálisis, voy a hablar de incongruencias o paradojas que se han constituido en la categoría de aporías. Este término los griegos lo reservaban para una paradoja que no tenía una solución en sí misma. Voy a realizar este proceso mediante preguntas disparadoras, para las que aclaro que no tengo ninguna respuesta. Serán omitidos aquellos aspectos vinculados a la investigación científica en psicoanálisis, que, sin embargo, abordamos en reuniones previas con nuestro grupo de trabajo.

La confidencialidad insiste en aquello que debe ser trasmitido con la seguridad de que no puede ser divulgado ni comunicado a terceros, lo cual es un fundamento básico del proceso analítico, pues, como plantea elInforme del Comité de Confidencialidad de API de 2018, sin la confianza en el secreto del psicoanalista no hay trabajo psíquico que involucre lo inconsciente. Pero si todo psicoanalista, para su permanente aprendizaje y para la mejor calidad de atención brindada a su paciente, necesita exponer su casuística para una sesión de “segundo orden” con pares o consultores, este mismo acto de compartir dicha información, viola la confidencialidad, aunque se lo pretenda mitigar mediante el proceso de anonimización. Dicho esto, lo único que el psicoanalista podría hoy en día garantizar a su paciente (y hasta cierto punto) es la privacidad en el desarrollo de la propia entrevista clínica. Empezamos entonces, con las preguntas que pretenden ir conduciendo el tema, las que se expondrán a renglón seguido. 

¿Violar la confidencialidad para incrementar la calidad del proceso analítico? La preocupación fundamental del psicoanalista al compartir su material clínico es aprender y profundizar el proceso analítico que está llevando a cabo con su paciente, aunque se arribe así a diversas incongruencias. En efecto, si se entiende que la consulta del caso es esencial para su resultado final, entonces, el psicoanalista que se comprometió al inicio de la relación clínica con la confidencialidad hacia su paciente, ahora debe justificar ante él su ruptura para la mejor calidad de la asistencia brindada. Pero este nuevo planteo al paciente, puede deteriorar su confianza en la relación clínica de una manera cierta, aunque impredecible y mal evaluada; y tal pérdida de confianza terminará afectando ahora aquella calidad que se buscaba mejorar desde el inicio. Aquí está una primera contradicción todavía no resuelta. 

¿Ocultar la violación de confidencialidad que el psicoanalista hace voluntariamente, con el fin de evitar las consecuencias que venimos de describir sobre la relación clínica?  Si se decide omitir esa información sobre la instancia participativa y la respectiva autorización del paciente a la misma, se configura una nueva incongruencia. En efecto, se suma ahora una segunda violación a la ya existente, la de la autonomía del paciente. Y si ello ocurriera y se produjera en simultánea una intrusión informática seria sobre el material clínico vinculante, las consecuencias civiles y penales hacia los profesionales y las instituciones implicadas, serían de gravedad, porque el paternalismo, aún justificado por razones de beneficio para el paciente, carece, hoy día, de legitimidad tanto en el plano ético como jurídico. 

¿Diseñar un consentimiento informado que explicite estas contradicciones? La dependencia del paciente respecto a su psicoanalista y la incidencia de la resistencia y los fenómenos de transferencia –cuales se hallan muy bien explicadas en el informe del Comité de Confidencialidad de IPA – vuelven a priori cuestionable la procedencia y legitimidad de una decisión autonómica, aún la expresada en el consentimiento informado. Si confeccionáramos este documento, deberíamos incluir en él la información relevante en forma completa, por lo cual tendríamos también que exponer la totalidad de las incongruencias que venimos de exponer. Además, se revelaría al paciente la ausencia o imposibilidad de obtener las garantías mínimas de seguridad en la custodia de datos por vía informática, con lo cual la repercusión negativa sobre el resultado terapéutico sería inevitable y además profunda. Así, procurando la máxima transparencia y completitud de la información brindada con la mayor honestidad por parte del psicoanalista, se puede nuevamente arribar a un mal resultado del análisis, y, sin siquiera, poder evitar un marcado deterioro de la propia relación clínica. 

¿Elaborar un acuerdo de compromiso en la provisión de medios para la preservación de la confidencialidad, pero no de resultados en cuanto a asegurar su vigencia? Tal acuerdo buscaría proteger jurídicamente al psicoanalista, pero al costo de judicializar de inicio la propia relación clínica. El paciente viviría este acuerdo de provisión de medios como una actitud defensiva a ultranza de parte de su psicoanalista, impidiendo entonces la imprescindible generación de confianza, fundamento último de la relación clínica. Se vería así reiterado, una vez más, el resultado recurrente que hemos visto hasta aquí, todo intento de transparencia de información que busque un acuerdo formal de partes, al deteriorar la confianza, afecta negativamente la relación clínica, y, por ende, la calidad del proceso analítico.

¿Promover una discusión social sobre este tema, con participación de los pacientes? Constituye una respuesta madura y necesaria que no genera contradicciones como los restantes planteos que hasta aquí hemos esbozado y que resulta compatible con otras elaboraciones operativas que pueden funcionar como complementarias. De la misma manera uno podría decir que toda la eventual modificación que Uds. como colectivo se planteen efectuar en su Código de Ética también debería estar sujeta a este tipo de análisis público. Lo precedente se halla en consonancia con el postulado de Karl Otto Appel, filósofo neokantiano de la escuela de Frankfurt, que decía que, en los órganos que toman decisiones o realizan recomendaciones éticas, tienen que tener plena participación representantes de aquellos colectivos que se vean afectados directamente por la resolución del problema, y entonces convocamos a la sociedad de la cual provienen sus propios pacientes. Este protagonismo de los implicados no produce resultados inmediatos, pero, en cambio, se pueden ir estructurando acuerdos sociales que cuenten con un amplio apoyo desde su misma formulación. 

¿Es compatible el ejercicio autonómico de los pacientes con las mejores prácticas psicoanalíticas? Es decir: ¿El desarrollo de la personalidad de todo paciente debería culminar en un pleno ejercicio autonómico, ejercido incluso en su vínculo ante su psicoanalista? No sé contestar esta pregunta, seguramente Uds. como psicoanalistas deben tener mucha más noción de la complejidad y la riqueza que implica. Quien no pueda alcanzar tal meta de desarrollo personal quedaría limitado, en términos kantianos, a una etapa heterónoma, sin autonomía, con capacidad limitada de formular juicios morales que van a ser dependientes – no propios - de la visión de terceros. Cabe preguntarse si es válido, en el plano epistemológico, plantearse que la práctica de la relación clínica psicoanalítica permita o se proponga alcanzar este desarrollo autonómico de la persona. 

¿El evitar incurrir en la futilidad jurídica le será aplicable a estas propuestas? Esta pregunta plantea una serie de situaciones y cuestionamientos: 1) ¿La ley de datos personales (habeas data) puede emplearse para su aplicación ante un hackeo? En realidad, la hemos visto funcionar cuando entidades, personas e instituciones identificables y que se identifican tienen que acceder a elementos confidenciales, no para el hacker que se limita a robarlas. 2) En una instancia judicial por violación de confidencialidad: ¿es relevante para el garante (sea el analista o la institución psicoanalítica) demostrar la ausencia de protagonismo de su parte en la producción del daño, como sería en la inmensa mayoría de Uds. cuando les hacen un pirateo informático de la historia clínica del paciente? ¿O la constatación del daño ya es suficiente para adjudicar responsabilidad a dicho garante? Es decir, ¿puede el profesional actuante eximirse de responsabilidad si se produce un daño vinculante indirecto de su accionar?

Por último, interesa señalar que la persona afirma su dignidad participando en las decisiones que se adoptan sobre sí misma. De esta forma se convierte en “dueño de su propio destino”. La bioética actual, en coincidencia con la Medicina Centrada en la Persona, tiene como uno de sus fines fundamentales desarrollar a plenitud el ejercicio de la autonomía por la persona del paciente, y esta autonomía se expresa por la participación de la persona en las decisiones atenientes a su propia vida. ¿Es algo de todo esto posible o siquiera deseable en el ámbito del psicoanálisis? 

Esperamos que, en este instante bisagra, de los resultados de la reflexión colectiva sobre estas interrogantes, sea posible resolver las diversas contradicciones constatadas hasta aquí. De esa manera podremos continuar mejorando nuestra calidad de asistencia, al mismo tiempo que mantenemos en el más alto nivel posible nuestro compromiso con los logros vitales de las personas que han requerido nuestra ayuda profesional y humana. 

 

 

Federico Rivero:  Comentarios al documento de IPA “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia Covid-19”

Este documento dice: “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia COVID-19. El comité de confidencialidad de API ha preparado estos breves consejos para los miembros de API que pueden estar preocupados por la confidencialidad mientras trabajan en forma remota.

Como consecuencia de la pandemia COVID-19 muchos psicoanalistas han tenido que adaptarse rápidamente a usar tecnología remota sin ninguna preparación o advertencia, con la finalidad de mantenerse en contacto con sus pacientes y continuar ofreciendo atención en salud mental. Analistas y pacientes están usando una variedad de dispositivos físicos (teléfonos, tablets, computadoras, enrutadores [routers], etc.) y servicios de software (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), muchas veces sin acceso a soporte técnico. En el estrés, incertidumbre y extrañeza de esta situación, los miembros de API están teniendo que recurrir a su resiliencia interna, así como al apoyo de sus colegas.

La confidencialidad está en el corazón del psicoanálisis. Desafortunadamente, ninguna tecnología es totalmente segura. El riesgo de una ruptura de la confidencialidad muchas veces puede ser pequeño, pero, casi todas las comunicaciones por internet pueden ser interceptadas, el material puede ser robado o alterado, y las consecuencias pueden ser serias. Cumplir requisitos reglamentarios como los de HIPAA (en Estados Unidos) o GDPR (en Europa) puede ayudar, pero esto no hace a la tecnología totalmente segura.”

En este último párrafo es donde quiero hacer los primeros comentarios. Les puede parecer un poco fatalista este párrafo, porque dice prácticamente que no podemos asegurar la confidencialidad, que todo puede ser interceptado en internet, que las cosas pueden ser robadas; y técnicamente es cierto. Es bueno en seguridad ubicarse como que nunca vamos a poder tener la seguridad absoluta.

En seguridad informática se intenta evitar que otras personas, que los informáticos llamamos “atacantes”, se hagan de información que no deberían. Es importante saber que estos “atacantes” son personas físicas, inteligentes, y con capacidad de diseño. Entonces, si uno logra un cierto nivel de seguridad, hay que saber que del otro lado hay personas que están diseñando estrategias para hacerse de la información que no deberían. Esto es una lucha, y en ese sentido nunca se puede estar totalmente seguro. Entonces, una buena práctica es pararse en esa posición un poco fatalista, de pensar que no puedo estar cien por ciento seguro, pero, puedo tratar de hacer todo lo posible para estar seguro en el ámbito informático.

Y para poder estar seguro en el ámbito informático es que este documento continúa dando muchas recomendaciones, que están muy buenas, son técnicamente correctas, pero, algunos puntos carecen de explicación y esto es lo que me propongo hacer, en términos coloquiales. 

Por ejemplo, dice: Para reducir el riesgo pueden ser tomados pasos simples. Estos incluyen:  usar contraseñas sólidas y cambiarlas en forma frecuente”. Esto es algo que probablemente todos hemos escuchado, y quizás pueda explicar por qué. Cualquier sistema que uno conecta a internet que tiene la capacidad de recibir un usuario y una contraseña para acceder, al momento en que es conectado al internet, a los minutos, ya hay programas que intentan acceder usando nombres de usuarios y contraseñas al azar. Entonces, cuanto más compleja sea mi contraseña, más difícil le voy a hacer el trabajo a esos programas de que por un tema de azar acierten a mi contraseña y accedan a mi información. 

Por ejemplo, si tengo una contraseña de seis caracteres, a un programa que intenta todas las contraseñas una atrás de la otra, le lleva unos diez minutos en probar todas las contraseñas. Si yo tengo una contraseña de ocho caracteres, para que el programa este tenga que probar todas las posibilidades va a estar aproximadamente tres años probando contraseñas, y si subo la cantidad de caracteres a diez, el programa este va a estar cinco mil años tratando de probar todas las contraseñas posibles. O sea que, con cada caracter que yo le agrego a la contraseña, la hago más sólida y esto es muy importante en la seguridad que me brinda. Esto es al respecto de “usar contraseñas sólidas”. 

Con respecto a “cambiarlas en forma frecuente”, esto limita el impacto que tiene perder una contraseña. Imagínense que Uds. tienen una contraseña escrita en un papel y lo pierden, y es encontrado meses después. Si Uds., cambiaron la contraseña en el medio, ese papel deja de ser un riesgo, deja de ser una vulnerabilidad. La seguridad informática va totalmente en detrimento de la practicidad, usar contraseñas complejas es más seguro, aunque sea impráctico. 

La segunda recomendación del documento de la IPA dice: “usar un cortafuegos (firewall); instalar un programa antivirus y mantenerlo actualizado.” Un “cortafuegos”, un “firewall”, es un programa que lo que hace es limitar las comunicaciones entre una computadora y otra. Hoy en día, todas las computadoras personales traen uno integrado, entonces seguramente ya estén razonablemente preparados en este aspecto. Sí es fundamental a nivel institucional, pero también la APU seguramente ya esté bien protegida en ese aspecto. 

Con respecto a “usar un programa antivirus y mantenerlo actualizado”, es una buena práctica, es un programa que va a estar inspeccionando los archivos de Uds., revisándolos seguido para verificar que no tengan ningún código malicioso que intente robar datos de su computadora o conectarse con ningún servidor. Por favor, traten de instalarse un antivirus y mantenerlo actualizado.

El tercer punto que menciona el documento es: “habilitar cualquiera de las características opcionales de seguridad del servicio de comunicación que esté usando”.Y eso puede sonar un poco vago, porque no les dice ni cuáles son las características opcionales del servicio de comunicación que están usando, ni cómo se habilitan, pero indica que hay cosas para hacer. 

También el documento plantea la necesidad de “estar mejor informados”, lo cual es evidente, porque cuanto más informado esté uno respecto a la seguridad, mejor va a estar preparado para combatirla. El hecho de que exista esta Actividad Científica ya da cuenta de que hay interés en estar mejor informados y eso es muy bueno. 

Luego, donde el documento plantea “Más recomendaciones para mejorar la seguridad”, quiero hacer énfasis cuando dice “el encriptado sólido de extremo a extremo de todos los datos”. El encriptado es una técnica que hace que, cuando uno va a trasmitir datos por internet, por ejemplo, una videollamada, el encriptado en definitiva está evitando que un tercero pueda leer lo que estamos enviando. Al principio del documento se dice que las comunicaciones pueden ser interceptadas y eso es cierto, todo lo que mandamos por internet sigue un camino hasta su destino y en cualquier lugar puede ser interceptado, pero si la comunicación está encriptada, por más que sea interceptada no va a poder ser leída. Esto es fundamental. Hoy en día, prácticamente todas las comunicaciones por internet están encriptadas, los programas como Zoom que son utilizados para hacer comunicaciones de videollamadas, en general están encriptados y cuando no lo están es un escándalo, como pasó al principio de la pandemia, que hubo un revuelo porque se empezó a usar Zoom masivamente y Zoom al principio no estaba encriptado. Después de este escándalo se sacó enseguida un parche de seguridad por el cual ahora sí las comunicaciones están encriptadas, por lo cual, si un tercero intercepta lo que estamos hablando, no lo va a poder descifrar. 

Sobre este punto quisiera hacer una pequeña referencia sobre el pasaje de Snowden que había hablado Susana al principio, donde hablaba de la vigilancia. Es cierto que la vigilancia en internet es un tema importante y preocupante, pero algo de luz que puedo echar al respecto es que la vigilancia no pasa por leer absolutamente todas las comunicaciones, pasa por otros puntos más sutiles. Una de las cosas que podemos estar tranquilos en internet es que cuando las comunicaciones están encriptadas, no pueden ser leídas, o, al menos, no pueden ser leídas en un tiempo razonable. Aplica algo parecido a lo que comenté de las contraseñas, de que para desencriptar un mensaje encriptado hay que estar muchos años probando, asique en ese sentido puedo dar un poco de tranquilidad de que la encriptación es segura. 

Cuando el documento de IPA menciona que el software de código abierto es preferible”, es verdad. En cuanto a “la seguridad efectiva de punto final”es un nombre que se le da a la seguridad de nuestra propia computadora. Al final del documento se habla de “los cumplimientos normativos”, y, en particular, lo que puedo afirmar es que está bueno seguir los cumplimientos normativos porque las normas son estándares que dan cierto nivel de seguridad, acá el documento indaga que por más que uno cumpla, no está cien por ciento seguro. Otra vez, éste es el enfoque del documento y está bien, pero, siempre es deseable cumplir con lineamientos normativos de seguridad. 

 

Nahir Bonifacino: Privacidad y psicoanálisis a distancia. 

Quisiera comentar de qué se trata el trabajo del Comité, la preocupación por la confidencialidad en IPA y por qué fue surgiendo como un aspecto central.

El primer punto, es que estamos frente a una temática que nos concierne en aspectos que hacen a la técnica y a la ética, porque la confidencialidad es un pilar del psicoanálisis que habilita al paciente a asociar libremente, lo cual es absolutamente imprescindible para la marcha del proceso analítico. Y, además, para nosotros, el cuidado de la confidencialidad es un tema ético. 

El comité de Confidencialidad de la IPA es un comité interregional, que surge en 2017, después de que, en un congreso latinoamericano, en un panel, se presentó un material clínico que luego fue subido a la página web de la IPA, y el paciente accedió a ese material y se reconoció. Esto implicó un juicio a la IPA, que más allá de las cuestiones económicas para su resolución, también llevó a pensar el lugar que estamos dando a esta temática como colectivo y el cuidado de nuestros pacientes en esto que es una necesidad para nosotros, que es el compartir material clínico, es decir, cuáles son los límites o en qué condiciones lo podemos hacer y en cuáles no. 

En este sentido, los psicoanalistas convivimos con una importantísima contradicción. Como hacía notar Oscar en función de lo escrito en el informe del Comité, por un lado, necesitamos preservar la confidencialidad como mandato ético, pero a la vez necesitamos compartir el material clínico para la formación, para los intercambios con colegas y para el propio desarrollo de la disciplina. Y esto realmente nos pone en una gran contradicción. 

El Comité fue creado para abordar esta temática y para hacer propuestas y recomendaciones a los analistas y a las sociedades en relación a la confidencialidad. El año pasado se terminó de elaborar un informe que está disponible en el sitio web de API en español y en otros idiomas, y Uds. pueden acceder a él.  Nuestro propósito como Comité es que sea un documento de trabajo, en constante revisión y abierto a recibir comentarios y aportes.

Ahora, en particular, me voy a centrar en el uso de la tecnología. En aquel momento, 2017, nos preocupaba el envío de material clínico por mail, las publicaciones electrónicas, donde llamativamente podemos encontrar algunas descripciones de material clínico donde se pone hasta la fecha en que el paciente acudió a la sesión y sus rasgos, detalles innecesarios tal vez para lo que necesitamos trabajar. Nos preocupaba el análisis a distancia por cualquier medio, por no poder garantizar la confidencialidad a través de los medios tecnológicos. Todo esto se nos presentaba como situaciones a atender y a estudiar con el propósito de brindar mayores garantías de confidencialidad o un mayor cuidado de la confidencialidad. 

Con la pandemia y el vuelco masivo al uso de medios electrónicos como único recurso - y por suerte lo tuvimos - para el trabajo con los pacientes, se agudiza todo lo que implica esta temática y lo que estamos haciendo, y nos expone con mucha más fuerza a una contradicción, que se plantea como irresoluble. 

El documento al que hizo referencia Federico, fue una forma en que el Comité se propuso dar algunas recomendaciones o algunos consejos. Se optó por hacer algo vago, pero más amistoso en su lectura, como un acercamiento, porque a muchos psicoanalistas nos cuesta este tema de la tecnología, desconocemos las complejidades que implica, y se nos hace hasta muy arduo de leer y de escuchar sobre estas cosas. Entonces, sí, el propósito era, indicar que hay cosas que tenemos para hacer y para conocer, y que esto no es simple. Hay una parte de las recomendaciones, que me parece muy ilustrativa, que dice que todas esas recomendaciones del documento pueden reducir el riesgo en la confidencialidad como el lavado de manos y el distanciamiento social reducen el riesgo de COVID, pero no lo garantiza. Son medidas limitadas.   

Por último, quisiera comentar en pocas palaras y a modo de ejemplo, una situación con un paciente, un niño de 11 años. Este chico estaba en tratamiento, y cuando empezó la pandemia, tenemos nuestro primer encuentro por Zoom.  Al despedirnos, me dice que a él le parece bien trabajar así, ya que no podíamos hacerlo en el consultorio, pero me propone no volver a hacerlo por Zoom, y, en cambio, pasar a videollamada. Me dice textualmente, “porque, como vos debés saber – y esto es lo que quiero resaltar: como vos debés saber - Zoom no es seguro para la privacidad.”  Debo admitir que me sentí cuestionada, y más estando en el Comité de Confidencialidad con un intenso proceso de aprendizaje desde hace tres años. Y claro que lo sabía. Quisiera subrayar entonces la siguiente interrogante: ¿qué hacemos con esto que sabemos, pero aun así hacemos como si no supiéramos, como si nada hubiera cambiado? Y sí, considero que es mi obligación saber lo que le estoy proponiendo, saber los riesgos, saber las vulnerabilidades de lo que le estoy proponiendo. Ahora, la pregunta, y esto me parece que toma algo de lo que planteaba Oscar, es, ¿en qué medida puede afectar esto en un futuro la confianza en el vínculo entre los dos? No puedo saberlo, no podemos saber, es algo que queda ahí y que se verá que efecto puede tener en el tratamiento. A veces los niños dicen más espontáneamente cosas que quizás otros pacientes también piensan, pero no se dicen. 

Un aspecto que también toma el documento de recomendaciones de IPA, es la transparencia, y la necesidad, tal vez, de conversar algo de esto con los pacientes. Cada situación es singular, cada uno lo pensará, pero al menos tener deberíamos tener en cuenta la imposibilidad de garantizar la confidencialidad y que lo que estamos proponiendo es un entorno o un encuadre distinto al que ofrecemos en el consultorio. 

 

 

Alba Busto: “¿La confidencialidad puesta en jaque?”. 

La comunicación que voy a hacer es una síntesis del trabajo publicado en el boletín, haciendo la salvedad que tomo aspectos que tienen que ver con los tiempos y las características propias de nuestra asociación. 

En marzo se confirma la presencia del covid-19 en Uruguay y un mes después es hackeada la actividad por zoom organizada por el Comité Pareja y Familia de la IPA, al que algunos de nosotros asistimos. Teníamos conocimiento de que estas cosas estaban ocurriendo, pero funcionaba algo así como “ya lo sé, pero aun así…”. La pandemia es un escenario de excepcionalidad, que nos obligó a recurrir a la web o al teléfono móvil para sostener la práctica clínica y también todas las tareas que incumben a la asociación. Esta herramienta está siendo utilizada por todo el colectivo desde el mes de marzo hasta el presente. 

En nuestra institución se abren debates mostrando posturas sustentadas en diferentes referencias teóricas y técnicas sobre los análisis virtuales y sobre la oportunidad o la limitación de los mismos. Un primer problema es que incluimos plataformas sin disponer de la alfabetización digital suficiente, y a veces los pacientes saben más que nosotros. Al mismo tiempo, la renuncia inevitable de las sesiones presenciales y el cambio a la estructura informática tiene diferentes costos para nosotros: los económicos, el cansancio, sostener la inseguridad e incertidumbre que generan estos medios, la pérdida de tener las sesiones presenciales, etc. Segundo problema: ese hackeo al que hicimos referencia irrumpe sorpresivamente mostrando al colectivo de psicoanalistas otra dificultad, que es la inseguridad y la vulnerabilidad que implica el uso de un medio de internet. En este escenario mantener la privacidad y seguridad que son necesarias para garantizar la confidencialidad en análisis se vuelven un desafío. La mirada panóptica llega a casa. La experiencia relatada pone en común y de forma innegable la posibilidad que sea puesta en condición de jaque la confidencialidad, más allá de lo que cada uno acepte y reconozca, tanto en el uso personal como institucional. 

La confidencialidad es norma ética central en nuestra profesión. El código de ética procesal de la APU surge históricamente en 1994, casi 40 años después de su fundación. Obviamente no hay en él referencia a los medios informáticos y la confidencialidad, pero pienso que sienta las bases generales necesarias para esta discusión sobre los medios informáticos, aspecto que problematiza aún más la cuestión sobre la confidencialidad. 

Los psicoanalistas y analistas en formación, así como el personal administrativo de APU tienen la obligación de mantener la confidencialidad, dice nuestro Código de Ética. Queda claramente establecido que el paciente es titular del derecho al secreto y el analista es depositario y garante del mismo. Dicha confidencialidad admite condiciones de excepcionalidad, está sujeta simultáneamente a normas civiles legales y laborales de nuestro país, aunque nuestro código de ética a diferencia del código de ética médico, no es aprobado por una ley.

En otra parte, en el CE se establece, “cuando sea necesaria la comunicación por razones científicas o didácticas, como por ejemplo la publicación de un material clínico, todas las personas relacionadas con tal tarea deberán tener similar cuidado en lo que respecta a la confidencialidad. Tales comunicaciones deberán siempre respetar al paciente”. Esta norma taxativa es directa; prioriza al paciente y a la vez que reconoce la necesidad de la comunicación del material clínico por razones científicas, didácticas y de investigación. En los hechos, este es un tema más complejo, porque compartir el material puede entrar en conflicto forzoso con la necesidad de preservar la confidencialidad, como mencionaba Oscar.

La norma ética también en su dimensión técnica es la regla que funda la asociación libre del paciente y que se basa en la seguridad y la confianza que todo lo que diga en sesión está protegido por el secreto profesional. Aquí se abren cuestiones y controversias éticas: ¿qué explicitamos o no en el encuentro con los pacientes sobre la seguridad y confianza en los medios informáticos con los que trabajamos y a su vez nos comunicamos? ¿Estamos de acuerdo en explicitar a los pacientes que no le podemos asegurar la confidencialidad si los atendemos por Skype o por zoom o videollamada? ¿Cuáles serían los límites de la transparencia? ¿Podemos sostener que la confidencialidad en psicoanálisis, a diferencia de otras disciplinas o actividades humanas, es condición sine qua non para la formación y la práctica? ¿Es posible sin confidencialidad, analizar? En el contexto actual, ¿se estaría obstaculizando el análisis? Somos responsables por lo que decimos y a quién se lo decimos, ¿Podemos serlo también, si no sabemos cuánto y cómo de lo que decimos puede ser usado?  Estos son aspectos para pensar y discutir.  

Es importante en todos los espacios institucionales sostener la confidencialidad; en los grupos de funciones, la comisión de admisión, las actividades científicas, en todos ellos tenemos la responsabilidad de cuidar la confidencialidad. Y fuera del marco institucional es frecuente en nuestra práctica tener supervisiones o compartir con colegas material clínico vinculado a nuestro trabajo en solitario. En todos ellos, la comunicación debe ser tratada con la misma confidencialidad.

Con respeto a la divulgación de archivos, nuestro Código de Ética es claro al respecto. En su artículo IV, dice: “Es obligación del psicoanalista informar al paciente sobre las consecuencias de una supuesta renuncia al derecho de la privacidad” (inciso 2). 

¿Cómo sostenemos el cumplimiento de esta norma ética en la trasmisión de contenidos de la sesión de la cual somos garantes?

La ética de la investigación del Anexo del 2013 del Código de Ética, establece claramente: “en la investigación clínica se tomarán en cuenta los requisitos de Consentimiento Informado y confidencialidad adecuados a cada caso y guiados por el principio de protección a las personas.”  El CI es poco discutido  entrenosotros,quedandoaveces librado a   una decisión personal. Puede darse que frente a la presentación de trabajos, congresos o en investigaciones se incluya el consentimiento informado.Estepuntoescontroversialymerecelapenadiscutirlo.  Secomplejiza considerandoelencuentrosingularconelpacienteatravesadoysostenidoporelinconsciente, la escucha, la transferencia y la contratransferencia, la abstinencia. Actualmente pienso queelpedidodeconsentimientoalpaciente en análisis noestransferibledesdelas experienciasmédicassinquemedieunadiscusiónenprofundidad entre nosotros. 

La posibilidad de incluir aspectos en torno a la confianza que nos merecen los medios informáticos ¿implicaría instalar una incertidumbre ética?  ¿Esta incertidumbre, se mantendría si el paciente conscientemente acepta?  La obligación ética de proteger la confidencialidad de los pacientes significa que cuando se usen medios informáticos cada uno tendrá que considerar el encuadre psicoanalítico que establece con cada paciente y a su vez tomar las precauciones necesarias para proteger la privacidad de los pacientes y las diferentes comunicaciones. Todo esto tiene que ver con todo el planteo de Federico.

Durante estos primeros meses ya hemos observado este tipo de cambios en propuestas hechas en todos los ámbitos de la institución. Una de las formas que se está incluyendo en las actividades científicas por Zoom es la discusión de películas, también FEPAL en la organización del primer congreso virtual, plantea textualmente que: “Se aceptarán trabajos sin apelar a viñetas de ningún tipo por razones de confidencialidad”.

Considero importante el debate entre todos que nos permitan discutir las posibles divergencias que pueden existir entre la teoría y la práctica de la confidencialidad en nuestro quehacer psicoanalítico en el mundo virtual. Las fallas en la confidencialidad, como vimos en las que hicimos referencia, son buenos disparadores en esta discusión necesaria para pensar juntos de qué modo en esta realidad está escandida por preguntas éticas.  No queremos finalizar sin dejar de remarcar que la ética en psicoanálisis se sostiene en el deseo del analista que no puede ser captado totalmente por los reglamentos o códigos de ética, pero al igual que las teorías que no cubren totalmente el hecho clínico, el intercambio entre nosotros brinda la posibilidad de ampliar el marco ético en la perspectiva colectiva e institucional, siendo ambas necesarias e imprescindibles. Desde esta óptica proponemos la posibilidad de inclusión en el código de ética de artículos sobre confidencialidad y medios informáticos.  

 

 

Susana BalpardaExcelentes exposiciones. Como planteaba Oscar, ha tomado gran importancia en la ética médica el tema de la autonomía del paciente versus el paternalismo hipocrático ¿podríamos pensarlo en relación a nuestra práctica psicoanalítica? Prometemos confidencialidad absoluta sabiendo que no podremos cumplirlo en su totalidad, son situaciones que nos plantean contradicciones, paradojas, hasta aporías. También decimos “ya lo sé, pero aun así” como dice Nahir y Alba. Todo esto implica cambios muy profundos, que debemos seguir pensando mucho. Escuchando ahora a los compañeros, me hizo pensar que la reflexión sobre la situación actual del uso de las herramientas virtuales a partir de la pandemia, tiene un efecto retroactivo, a posteri o de resignificación en relación a lo que veníamos haciendo en relación a la confidencialidad en general, antes del uso masivo de los métodos virtuales. Eso me parece importante, que nos ayuda a revisar lo que veníamos haciendo con tanta naturalidad.  

Damos lugar ahora, a otras intervenciones.

 

Javier García: Mi generación recibió la informática y la revolución de las comunicaciones ya siendo grandes, de modo que tuvimos que adaptarnos, al principio por motivos lúdicos, para hacer documentos, procesador de textos, después para enviar e-mails.  Pero ahora la informática se ha transformado en un centro comunicacional importante de la relación laboral y profesional. En consecuencia, los cuidados son diferentes y me parece que tenemos que adoptar responsablemente ese cambio, cuidar los mecanismos informáticos de la misma forma que cuidamos nuestro consultorio de forma que no nos escuchen desde afuera ni ser interrumpidos por estímulos externos, o de la misma forma en que no hablamos de los materiales de nuestros pacientes o que cuidamos la identificación de los materiales. 

El tema ético pasa mucho más allá de la vía que usemos para comunicarnos y nos cuestiona y replantea preguntas anteriores.  A diferencia de lo que opinan otros colegas, pienso que podríamos enviarnos comunicaciones que contengan algún tipo de viñeta clínica si lo hacemos en forma encriptada. Debemos tener en cuenta que actualmente se manejan informaciones muy confidenciales a través de internet utilizando tecnologías que aseguran responsablemente la privacidad. Nocreoquehayaproblemaenesepunto más que el de adaptarnos al uso correcto de programas de encriptación-desencriptación de datos. El problema o el obstáculo no debería colocarse en este nivel instrumental. Elpuntocentralsigue siendoelcuidadoéticomásalládelmedioqueseutilice para la comunicación.

RecordabapacientesenCTIenestadomuydelicadoyalladotener,porejemplo,al personal de enfermería vendiendo productos de contrabando, o incluso una colega médicainternadaenunCTI,diciendonuncametrataronpeorenmivida”,aludiendoal personaldeenfermería tratándola de vaga, gorda y gritándole cuando pedía asistencia;oseaque,lapersonaqueestáenunmomentodemucha debilidad y exposición al otro,es la que corre mayores riesgos deuntratonohumano.Lomismo nos pasa a nosotros, por el hecho de conocer una versión íntima de otros, la mayoría de las veces dolorosa, trágica o también transgresora, es decir, relatos que pueden tentar a comentarlainformaciónqueunorecibe, porque nos pesan interiormente, nos causan angustia o por el goce de hablar de intimidades de otro. Son motivos y mociones en oposición a privarnos de hablar, arehusarnos atodocomentario. Sabemos que esta reserva tiene su dificultad, porque somos personas que trabajamos muchas horas escuchandofundamentalmenteeso.Entonces,hayotroelementodelpsicoanálisis,que eslatentaciónaquerermostrarmuchomaterialclínico, abundar en la mostración de extensos relatos como si ahí hubiera otra verdad más allá del deseo de esa mostración. Pienso que hay en esta tendencia una satisfacción de estas mociones mostrativas.

Hacepocosdíasestabaleyendo uncomentariodeMyrtaCasas,deunoscuantosañosatrás,sobre estatendencia onecesidaddemasiadograndedemostrarmaterialclínico.Nosotrossabemosloque implica,porqueloscasosclínicosquemostróFreudfueroninvestigadosaposterioriyse publicaron películas con historias familiares. Es cierto que pasó mucho tiempo, pero expresa unacuriosidadde ver como motivo más verdadero que la búsqueda de otras verdadesLa investigacióntienequetener suslímites,porquetampoco producetantocientíficamentelacomunicacióndeesoselementos.

Ciertamente hayunadiferencia importanteentreelmaterialanalíticoyelmaterialdeobservaciónmédica. Entre la observación de un objeto natural y la escucha en transferencia. Entonces,yo creoqueeltemaéticosigueestandofundamentalmente,noenelinstrumento,sinoenlas dificultadeshumanasdemantenerlaprivacidadyelcuidadosobrelosdatosquenosotros disponemos de lospacientesqueescuchamos. Los instrumentos de tipo normativo-jurídicos, como solicitudes de publicación pueden generar la idea de una transparencia que igualmente no existe. Pueden tener cierta utilidad y mostrar respeto por lo que no es totalmente nuestro, pero tampoco debería descentrarnos de los temas centrales analíticos más que jurídicos que llevan a la tendencia a la mostración.

 

Laura Verísimo: Me alegré mucho de escuchar que esto es un punto de partida, y creo que sí, que tiene que serlo.  Oscar nos deja preguntas que dice que no puede responder, y son las preguntas que tenemos que trabajar nosotros, porque no sé cuánto de lo que Oscar dice nosotros podemos tomarlo para la trasmisión y la formación de los psicoanalistas, ahí quedamos en una aporía, es sin salida, ¿cómo ejercemos la trasmisión y a su vez preservamos la confidencialidad? En la medicina parece ser muy claro. En psicoanálisis tenemos estas prácticas, que por supuesto que dependen de la ética de los que trabajan el cuidado y el respeto por el paciente que Alba subrayó.  Me pareció muy interesante lo que Oscar decía acerca del cuestionamiento en psicoanálisis al CI. A mí nunca me convenció esa posición de pedirle al paciente autorización para mostrar su material públicamente: ¿qué autonomía, transferencia mediante, regresión mediante en un proceso analítico, qué libertad tiene de decir, sí, no o cómo lo vive? Hay quienes dicen que todo eso después se trabaja. Es un punto que Oscar nos deja allí planteado para seguir trabajando. Le quiero agradecer a Federico la lectura tan clara, porque nos ayuda con que es bueno ubicarse como que no podemos tener seguridad absoluta. Esto fue planteado algo que en el Board de IPA del mes de junio. Y lo otro, porque alguien mencionó cómo FEPAL está pidiendo trabajar con materiales que no sean de la clínica, lo mismo pasa con la IPA con el congreso de Vancouver. Yo creo que es tan difícil modificar la rutina de cualquier grupo humano, hay en esta pluralidad en que vivimos, quienes consideran que cualquier intervención de un psicoanalista tiene que estar acompañados por una viñeta clínica, y hay otros que pensamos muy diferente, hay veces que nos preocupa ese cierto exhibicionismo, ese voyeurismo en juego; la rutina de las presentaciones clínicas, de los working-parties y todo eso es con material clínico, y cómo nos cuesta repensarnos y cuestionarnos. Todo esto nos hace repensar también la formación, la trasmisión y también la ética en el respeto a nuestros pacientes y a nuestros colegas, que yo diría que es un punto que siempre está abierto a reconsideración. 

 

Oscar Cluzet: Voy a tratar de contestar una pregunta sobre las excepciones al deber médico de confidencialidad. En el código médico y con carácter de ley, las excepciones citadas son a título de ejemplo, no exhaustivas. Una de estas situaciones es ante riesgo inminente de vida. Si un paciente ha ocultado una situación, pero ahora está en riesgo de vida, el médico tratante que conoce esa situación, si tiene algún vínculo o, aunque no lo tenga, tiene que poner la situación de alto riesgo en evidencia de una manera bien clara para colaborar en algo indiscutible que es el intento de recuperación del riesgo vital. Otra situación es el riesgo a terceros, en lo que puse como ejemplo el tema del VIH.  En general, lo que se ve es que uno de los miembros de un matrimonio se niega a confesarle al otro que tiene un VIH positivo, y si eso no es puesto lo antes posible en conocimiento de la otra persona, se le está ocasionando un daño por preservar la confidencialidad. En ese balance habitualmente lo que hacemos es darle un cierto tiempo a la persona para que arregle con la pareja su situación y por lo tanto su infidelidad, con la finalidad de salvar la vida y evitar que progrese la enfermedad. Otro caso es cuando un paciente nos enjuicia, porque es altamente probable que para nuestra mejor defensa en el juicio tengamos que poner en evidencia aspectos que hacen a la relación clínica, y, por lo tanto, para mejor articular la defensa legal de un médico, el compromiso de confidencialidad decae. 

El segundo aspecto que se ha mencionado es el del CI. El CI es la expresión paradigmática de la autonomía del paciente. Lo que se pretende allí, es asegurarse de la manera más simple que lo que le planteo que voy a hacer, que a diferencia de lo que Uds. están habituados a hacer, en la medicina y sobre todo en situaciones graves, los planteos terapéuticos no son inocuos, están llenos de efectos colaterales, de riesgos, de patología propia, entonces se admite que un paciente tiene que aceptar un tratamiento o no con un pleno conocimiento de su indicación y de sus riesgos, porque si no, el médico corre el riesgo de expresarle solamente los beneficios, generarles expectativas desmesuradas y el paciente ahí es parcialmente ciego a dar su aprobación a un procedimiento que le puede traer graves consecuencias. El informarle esos riesgos - y acordamos no tratar este tema en esta ocasión - puede ser después, un punto de partida interesante que cobra particular importancia en la ética de la investigación científica, porque allí los riesgos pueden ser gravísimos y desconocidos. Ahora mismo estamos enfrentando uno, ya que se dice - no sé el grado de veracidad - que la vacuna rusa contra el COVID, que fue hecha a marchas forzadas y sin suficiente experimentación animal, puede tener efectos colaterales extremamente graves, como cualquier procedimiento de investigación que saltee la etapa animal. No voy a politizar este tema, está claro que todo el mundo está deseando tener lo antes posible una vacuna porque va a salvar muchas vidas, pero pueden tener efectos colaterales extremadamente graves, y las personas que reciban la vacuna tendrían que estar informados día a día de lo que está pasando con su aplicación y de esos mismos efectos colaterales. En términos más generales, poseer un CI del paciente da un respaldo a la actividad del médico, siempre que ese consentimiento haya sido buscado, como es lo habitual, con la honestidad y el deseo de aportar algo beneficente. Por lo tanto, se ha convertido en un punto de partida, y leyendo el documento de la IPA, me fui enterando de una serie de dificultades propias que tiene este documento de CI y este accionar en psicoanálisis, por las cuales no puede haber una traslación mecánica del mismo.  Sin embargo, como la preeminencia de la autonomía del paciente es un fenómeno de escala mundial en las más diversas actividades, parece que, por lo menos, es un problema a plantearse en la práctica psicoanalítica. 

 

Federico Rivero: En relación a la pregunta de si el encriptamiento es seguro y entonces, si tenemos encriptamiento no tendríamos ningún problema en enviar informaciones, y a cómo sabemos que están encriptados los datos; el punto es que con la seguridad en informática hay un tema probabilístico que es infranqueable. Uno puede tener la mejor contraseña del mundo en su correo electrónico y alguien la puede adivinar por pura suerte. Los informáticos tratamos de llevar esa probabilidad al mínimo absoluto. Entonces, la encriptografía se basa en claves largas que vuelven muy, muy impráctico el intentar adivinar o crakear o romper el algoritmo. Si busco en Google cuánto lleva crakear un algoritmo muy famoso que es el AES, la respuesta es un billón de años. Entonces, lo que suele suceder es que es tan impráctico tratar de romper el algoritmo de seguridad, que en realidad los atacantes no lo hacen, porque es mucho más práctico tratar de crackear contraseñas o de utilizar otros medios. Entonces, a nivel usuario, si uno ve que las cosas están encriptadas, es razonable estar confiado en eso, o sea, es práctico decir que sí, que es seguro.

¿Y cómo sabemos si está encriptado lo que estamos usando? Un informático puede hacer pruebas para ver si la comunicación está encriptada, pero a nivel de usuario, hay que buscar esa información en la aplicación. Whatsapp, por ejemplo, dice: en “esta información está encriptada de punto a punto”. Además, en lo posible, no hay que quedarse sólo con la información de la aplicación, porque la aplicación puede decir lo que quiera, sino tratar de buscar lo que digan terceros. En el mundo, actualmente, que whatsapp y Zoom se usan tanto, ya sabemos que están encriptadas las dos. Si uno va a utilizar una aplicación nueva, puede buscar en Google si las comunicaciones por tal aplicación están encriptadas, aunque quizás no quedarse con el primer resultado.  Una verificación real es consultar a un informático. 

 

Elena Errandonea: Algo que queda muy internalizado desde nuestros comienzos cuando comenzamos nuestra práctica clínica como psicólogos es la confidencialidad, que me doy cuenta que en mi vida privada mantengo a rajatabla. Como decía Freud, non liquet, tanto en la medicina como en el psicoanálisis, hay algo en la formación que es imposible de soslayar y que es la comunicación con otros. Estudiando una carrera vinculada a la salud, yo veía y participaba tanto de ateneos de 30 personas en que se comunicaba la patología del paciente o de estudios de pacientes que estaban ahí, a quienes veíamos. Imagino que esto sigue siendo así, porque es la forma de aprender medicina.  Nadie puede hacer intervenciones de esas para las que hay que tener el CI sin haber tenido una práctica de ver primero a quienes saben, y luego practicar al lado de quienes saben, para poder hacerlo después en forma autónoma. Y en psicoanálisis la supervisión es uno de los pilares en que se sustenta la formación y es indiscutible hasta el día de hoy y supongo que va a seguir siendo así. Cuando yo empecé la formación era muy difícil no ir a supervisar con alguien que pudiera identificar al paciente, de pronto por ser familiar de alguien vinculado a la propia asociación, y eso me imagino el problema que le generaría al supervisor, pero, en mí opera por lo menos, un mecanismo de olvido. Me ha tocado muchas veces estar en la comisión de admisión y después en los corredores me olvido de a quién entrevisté y de quién es. Es un mecanismo útil, que me resulta muy positivo porque no tengo ni la menor idea de lo que trasmitieron de su historia o de lo que pude pensar de su historia. Bueno, es una situación insalvable a mi modo de ver, y lo único que puede salvar a la Asociación es que somos muchos más, y entonces, los jóvenes pueden elegir más fácilmente alguien con quien supervisar, que puedan pensar que no hay ningún contacto entre el paciente que van a supervisar y el supervisor que eligen. 

 

Sandra Press: Me quedé pensando en unas cuentas cuestiones que se han planteado hoy, y recordaba a Freud que en uno de sus escritos técnicos sugería que en la primera entrevista o en las primeras entrevistas se le plantee al paciente que podría darse un agravamiento al comienzo del tratamiento. Por tal razón, sugería al paciente que, en lo posible, no tome ninguna decisión drástica en los primeros tiempos, al inicio de un análisis. Yo me pregunto si a su manera no estaba proponiendo un intercambio con el paciente que da cuenta de un posicionamiento ético. Una forma de informar al paciente de la movilidad transferencial que podría generar nuevos síntomas y/o angustia.  Se podría pensar como un intento de evitar actuaciones al comienzo de un tratamiento. Me planteo, además, cómo pensar el uso de la palabra desconfianza en nuestra práctica, dado que el término desconfianza en psicoanálisis se vincula con lo que reanima la transferencia, con contenidos inconscientes siempre presentes. No se relaciona con lo manifiesto, con un vínculo interpersonal médico-paciente por involucrar a la fantasmática inconsciente, aprés-coup. 

En ese sentido M. Klein planteaba cómo la comprensión de la transferencia involucraba la cuestión de la desconfianza dada la proyección masiva de aspectos paranoides del paciente relacionados con aspectos más primarios de la organización psíquica. La ética del analista es acogerlos, darles un lugar, permitir su despliegue. Creo que es difícil articular la ética de lo inconsciente, de los fantasmas trasferenciales con la ética del consentimiento informado. ¿Nos preguntamos qué encierra la expresión manifiesta de habilitar al analista a mostrar parte del propio material clínico, de la intimidad?

Más allá de esto, me pregunto, cómo pensar este tema en los equipos interdisciplinarios, porque los analistas de niños nos vemos muy hackeados por momentos, cuando nos llaman los colegios, cuando nos llaman las psicomotricistas, las fonoaudiólogas, psiquiatras, el juez. Es frecuente que nos pidan informes escritos, y qué dificultad se genera en el vínculo con los padres cuando el analista se niega a hacer un informe escrito planteando que esto va en contra de la privacidad de la familia o del niño. Esto es muy diferente al hecho de supervisar para aprender o por necesidad del analista de destrabar una problemática transferencial o una situación que se encuentra en el límite de lo trabajable, intercambiar con alguien de mayor experiencia. Creo que son temas distintos, lo relativo a la formación y la trasmisión, de lo que es la ética a nivel de la exposición pública de la intimidad de un paciente. Pero en relación al trabajo interdisciplinario con niños creo que estamos en un terreno difícil porque a veces nos encontramos con situaciones límite como pueden ser situaciones de maltrato, de abuso, situaciones en que hay que intervenir con otros profesionales. 

 

Alba Busto: Lo que hoy se pudo discutir es sumamente auspicioso para plantearnos la posibilidad de ver con todos los miembros de nuestra asociación estos temas de la confidencialidad y los medios informáticos y modificar la letra del código de ética. Me parece importante las inquietudes que han surgido en la actividad de hoy, las preguntas, el deseo de discutir estos temas y de informarnos.

 

Nahir Bonifacino:  Entiendo que hoy se han tocado temas muy importantes, que me parece importante discriminar. Por ejemplo, se habló de CI, un tema que daría muchísimo para discutir.  El CI que se plantea en el Anexo de nuestro Código de Ética del 2013, al que Alba hizo referencia y en el que yo participé, es en relación a la investigación. Nosotros no hacemos investigación cuando trabajamos con pacientes ni es investigación cuando presentamos un material clínico. Este anexo, que refiere a la Ética de la Investigación, no plantea el CI como requisito para presentar un material clínico. El CI en la clínica es algo sumamente controversial y sería muy bueno que pudiéramos darnos esa discusión como institución.  Un tema distinto es el de la investigación, donde sí nos ajustamos a los parámetros médicos y de otras disciplinas cuando hacen investigación científica. En este sentido, la investigación lleva una metodología y un procedimiento, y entre todo eso incluye al CI como parámetro ético. 

Otra situación, y ahora sí vuelvo al tema de la confidencialidad en el mundo virtual, que nos convocaba hoy, es plantearnos cómo impacta esta situación en aspectos de la técnica: por ejemplo, ¿trabajamos igual en forma virtual, o nos reservamos algunas cosas para decir cuando el paciente vuelva al consultorio?  Me parece que son aspectos a pensar, o por lo menos para pensarnos, para pensarnos a nosotros mismos cuando trabajamos en estas condiciones. Y lo otro es el tema ético, la confidencialidad y el tema ético y todo lo que implica. Por otra parte, yo quiero decir que, si bien la ética es, por supuesto, sumamente importante en todo siempre que trabajamos, y dentro de la institución incluso también son importantes los parámetros éticos que podemos sostener cuando dialogamos de pacientes o de material clínico, yo tendría presente que, cuando trabajamos en forma virtual, estamos ofreciendo al paciente un medio que es distinto al del consultorio. En el consultorio entramos y cerramos la puerta, y más allá que podamos pensar, llevando al extremo las situaciones, que hoy por hoy el celular que tiene el paciente en el bolsillo o el que tenemos en un cajón puede grabar lo que se dice en esa habitación; nosotros tenemos toda la intención y ponemos todas las condiciones posibles para generar un espacio privado. Creo, que ese marco de seguridad o de pretendida seguridad, no es el mismo que podemos dar cuando trabajamos en forma virtual. Entonces, este trabajo en forma virtual lleva a otros temas. Y, para terminar, no quisiera dejar de mencionar que, el pedido de informe, el pedido de informe por parte de terceros, el trabajo con niños y adolescentes, todo eso está planteado en el informe del comité, que podría ser un insumo interesante para seguir la discusión.

 

Federico Rivero: Lo último es un comentario un poco menos fatalista. A nivel de seguridad informática, es cierto que nunca podemos estar seguros y que es una lucha contra los atacantes.  Hay niveles en cuanto a los cumplimientos de seguridad. Lo fundamental para todos, es que salgan de la zona de catástrofe de seguridad informática.  Por ejemplo, la época en que Zoom no tenía encriptamiento era una zona de catástrofe, las comunicaciones iban en lo que se llama texto plano y cualquiera podía interceptar y ver los videos y escuchar las conferencias. Eso era catastrófico. Hoy en día, las comunicaciones están encriptadas.  Es verdad que eso no da seguridad perfecta, pero es muchísimo mejor. Del mismo modo es lo que hablaba hoy de las contraseñas. Una vez que uno llegó a un cierto nivel de responsabilidad, se puede seguir mejorando. Por ejemplo, hay herramientas que se pueden utilizar para mejorar la fortaleza de las contraseñas, pero eso es ya estar mejorando sobre un porcentaje de seguridad menor. Lo fundamental es que la persona que esté utilizando una contraseña “Freud123” deje de usarla inmediatamente.